Причины, симптомы и формы эпифизеолиза

Травматизм в детском возрасте – дело привычное. В этот период жизни дети быстро растут и развиваются. Травмы, связанные с нарушением зон роста, могут привести к очень серьезным последствиям.

Оглавление:

Причины и патогенез

Эпифизеолиз – заболевание, спровоцированное деструкцией ростовой пластинки эпифизарного хряща. Переломы и генетические факторы приводят к дисфункции физиологических зон роста. Недуг возникает в любой области тела, где растут кости. Во взрослом возрасте не встречается.

Данное патологическое состояние часто диагностируется как травматический эпифизеолиз наружной лодыжки. Связано это с активным образом жизни. Имеющие эктоморфный тип телосложения (худые люди с тонкими костями) чаще всего подвергаются переломам.

Генетические особенности также могут служить причиной болезни. При патологии головка кости имеет плохое кровообращение и становится хрупкой. Нарушенный нейрогормональный фон у подростков способствует прогрессированию остеоэпифизеолиза.

Факторы формирования

Большое влияние имеют гормональные сбои у детей. Нарушение функции БАВ (биологически активных веществ) провоцирует ненормальное развитие эпифизарных пластинок. Неоднократно встречается в школьном возрасте.

Очень часто формирование болезни начинается у мальчиков в возрасте от 13 до 14 и у девочек от 11 до 12 лет. Существуют случаи развития болезни у новорожденных.

Разновидность эпифизеолиза и характерный патогенез:

  1. Эпифизеолиз головки бедренной кости.

Участок проксимального эпифиза головки становится переменным. Смещение происходит назад и вниз (аналогичная клиника с эпифизеолизом головки лучевой кости). Величина изменения смещения оказывает влияние на прогрессирование дисфункции тазобедренного сустава.

  • Эпифизеолиз большеберцовой кости .

    Причиной возникновения является нанесение удара по согнутому коленному суставу. Как следствие — смещается костный эпифиз внутрь или наружу, что приводит к перелому бугорков межмыщелкового возвышения.

  • Эпифизеолиз лодыжки у детей.

    Свойственно больным с нарушением функции эндокринной системы при недостаточном выделении гормона роста.

  • Классификация

    Выделяют 5 основных видов переломов с поражением эпифизеолярной пластины:

    1. Линия перелома формирует разлом, который разделяет ростковую зону и физис кости, разделяя их. Характеризуется полным разрушением пластинки эпифизеолиза.
    2. Зона перелома проходит сквозь ростковую зону, задевая часть тела кости.
    3. Линия перелома частично прорезает зону роста. Случается откол части эпифиза.
    4. Перелом охватывает тело кости, ростковую зону вместе с эпифизом.
    5. Сдавливание кости сопровождается расплющиванием ростковой пластинки.

    Процентный показатель частоты переломов пяти типов классификации:

    Дополнительно выделяют 4 типа классификации.

    Для них характерны разнообразные вариации поражений:

    1. Сбой функции периферической зоны, вследствие чего образуется костный мостик с дальнейшим возможным появлением угловой деформации конечности.
    2. Изоляция поврежденной зоны роста.
    3. Повреждение, провоцирующее нарушенный костный энхондральный рост. Это ведет к замене хрящевой ткани на костную.
    4. Дисфункция надкостницы с допустимым дефектным развитием ткани эндесмального окостенения.

    Симптомы и методы диагностики

    В результате полученной травмы у детей отмечается:

    1. Боль в участке травмы.
    2. Нагрузка на ось усиливает порог боли.
    3. Скованность движения, нарушение нормальной подвижности, хромота.
    4. Образование внутреннего кровоизлияния в травмированной области.
    5. После переломов отмечают появление отечности.

    При развитии заболевания из-за патологических процессов:

    1. Неприятные, болезненные ощущения в районе паха. При пальпации пораженной локации боль увеличивается. Иррадиирует вниз по бедру в колено.
    2. Появление так называемой «утиной походки».
    3. Поврежденная конечность не может полноценно переносить тяжесть тела.
    4. Растяжки на коже, атрофия некоторых мышц.

    Если болезнь вызвана генетическими отклонениями – диагностика затруднена. В распознавании «чистых эпифизеолизов» применяют метод магнитно-резонансной томографии.

    Диагностика проводится врачом — ортопедом и хирургом. По прибытию в ЛПУ у больных собирают анамнез, где у детей отмечают резкое падение с высоты или травмы при ударе бедренной кости. Проводят общее клиническое исследование пациентов.

    Основные методы диагностики при постановке правильного диагноза:

    1. Рентгенограмма. Используют передне-заднюю и боковую проекцию по Лауэнштейну. Особое значение имеют изменения структуры в области эпифизеолярной пластинки и патологические смещения эпифиза.
    2. Магнитно-резонансная томография.
    3. Радионуклидный метод используют для определения жизнедеятельности головки бедренной кости.

    Способы лечения

    При постановке больному одного из диагнозов дисфункции эпифизеолиза терапия будет зависеть от характера повреждения и стадии развития болезни.

    Однако наиболее эффективным способом является хирургическое вмешательство.

    Методы терапии при разных видах переломов зон роста:

    1. Почти в 100% случаев сводится к обездвиживанию конечности и наложению гипсовой повязки. В большинстве случаев проводится хирургическое вмешательство, при котором устанавливается интрамедуллярный штифт внутрь. С его помощью воссоздают прежнее состояние оси кости. Также применяют специальные шпицы, которые вводятся в шейку и головку бедра. После полного заживления все инструменты извлекаются наружу.
    2. Обездвиживание поврежденной конечности, редко амбулаторное лечение. Восстановление проходит достаточно быстро.
    3. Немедленное оперативное вмешательство. Некоторые части сустава следует зафиксировать специальным инструментом.
    4. Больным проводят манипуляции по устранению смещенной доли эпифиза и восстановлению целостности поврежденных частей при поддержке скелетного вытяжения. Затем с помощью спиц и трансплантата проводят сочленение головки и шейки бедра.
    5. Обездвиживание конечности и наложение гипсовой повязки.

    Последствия и осложнения заболевания

    Гормональные нарушения, механические повреждения и переломы становятся причиной остановки роста кости в длину. Последствием является неравномерность конечностей или асимметрия (одна конечность длиннее другой).

    Несвоевременное устранение эпифизеолиза головки бедра приводит к прогрессу смещения и полной остановке роста поврежденной кости. Следствием запущенной болезни является некроз и хондролиз.

    Статистика

    Переломы в незрелом возрасте с деструкцией ростовой пластины занимают 30%. Из них приблизительно 10% сопровождается деформацией костей (наиболее часто – голеностопного сустава). А 20% случаев случаются во время отдыха. Причиной является чрезмерная физическая активность.

    Юношеский эпифизеолиз. Группы особого риска

    Все ведущие активный образ жизни. В юном возрасте данное заболевание встречается неоднократно. Спортсмены, которые любят занятия футболом, гандболом, художественной гимнастикой, баскетболом и хоккеем, находятся в зоне риска. Также сюда можно отнести активное времяпрепровождение: прогулки на велосипеде, конная езда, катание на коньках и роликах, санках, лыжах, сноуборде и скейте.

    Показатель числа переломов в зоне роста у мальчиков превышен вполовину по сравнению с девочками.

    Профилактика

    Единственной и самой эффективной профилактикой эпифизеолиза является снижение количества травматизма.

    Нужно следить за уровнем активности вашего ребенка. Питание должно быть полноценным, содержать продукты, богатые кальцием: творог, рыба, молоко, фасоль, кефир. Следует отказаться от неполезной еды: фастфуда, жирного и жаренного. Немаловажно минимизировать факторы риска заболеваний эндокринной системы.

    Ни один из методов народной медицины не поможет вам в лечении этой болезни.

    При первых признаках недуга немедленно обратитесь в ЛПУ. Обычно после постановления диагноза больной ребенок отправляется на операцию уже на следующий день. Ранняя диагностика увеличивает шанс успешного лечения.

    Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца голени

    Эпифизеолиз встречается исключительно в детском и подростковом возрасте. Смещение эпифиза становится возможным в силу того, что в этом возрасте прочность эпифизарной пластинки уступает прочности связочного аппарата суставов.

    В дистальном отделе голени могут наблюдаться два вида эпифизеолиза: «чистый» эпифизеолиз, когда отделяется весь эпифиз или его часть по линии роста, и остеоэпифизеолиз, когда эпифиз отделяется с участком метафиза большеберцовой кости в виде одного фрагмента. «Чистый» эпифизеолиз в дистальном отделе голени встречается очень редко.

    В происхождении этого повреждения имеет значение прямая травма или действие компонентов компрессии в сочетании с пронацией или супинацией стопы. Отделившийся эпифиз большеберцовой кости чаще всего смещается кзади и латерально. Одновременно может произойти эпифизеолиз дистального конца малоберцовой кости или ее перелом по типу «зеленой ветки». Наблюдается смещение эпифиза кнутри с полным поперечным (вертикальным) переломом эпифиза.

    Клиника и симптоматология

    Больные жалуются на резкие боли в области голеностопного сустава. При осмотре определяется припухлость сустава, а при пальпации — болезненность во всех его отделах. Функция голеностопного сустава резко нарушена, опора на поврежденную конечность болезненна. Деформация сустава может отсутствовать или она нерезко выражена. При значительном смещении эпифиза определяется деформация голеностопного сустава. При наружном смещении эпифиза стопа находится в положении пронации. При переломе внутреннего отдела эпифиза большеберцовой кости определяется внутреннее смещение стопы, что соответствует супинационному механизму травмы.

    При заднем смещении эпифиза большеберцовой кости на переднезаднем снимке дистальная эпифизарная щель кажется суженной, форма ее изменена. Эпифиз смещен вместе с задним отломком метафиза медиально, на этом месте за счет наложения тканей отмечается уплотнение костной структуры. На боковом рентгеновском снимке видно смещение эпифиза большеберцовой кости вместе с отломком метафиза кзади и вверх. Между метафизом и смещенным эпифизом большеберцовой кости определяется угол, открытый вперед.

    При передне-внутреннем смещении эпифиза большеберцовой кости на передне-задней рентгенограмме определяется отрыв внутреннего отдела эпифиза со смещением его кнутри. Между ним и остальным отделом эпифиза определяется щель. Эпифиз малоберцовой кости смещен кнутри и между ним и всей костью образуется угол, открытый кнутри. Щель между ними расширена и имеет треугольную форму с основанием, обращенным кнаружи. Таранная кость со стопой смещена кнутри и повернута вокруг своей сагиттальной оси. Горизонтальная щель голеностопного сустава имеет треугольную форму с основанием, обращенным кнаружи.

    «Атлас переломов лодыжек и иx лечение», А.Н.Шабанов

    Травматические эпифизеолизы и их рентгенологическая оценка

    Publication in electronic media: 02.11.2011 under http://journal.forens-lit.ru/node/439

    Publication in print media: Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, Барнаул-Новосибирск 2011 Вып. 17

    Анатомо-физиологические особенности растущей детской кости и происходящие в ней активные процессы перестройки могут настолько видоизменять течение и проявление патологического процесса, что иногда возникают значительные трудности в диагностике травмы.

    Непрочность метафизарного отдела трубчатой кости, наличие рентгено-прозрачных ростковых зон, основных и добавочных ядер окостенения, многочисленные варианты строения растущей кости обусловливают еще одну особенность детской травмы, иногда весьма затруднительную в диагностике – эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы. Эпифизеолиз – нарушение целости кости в несозревшем скелете, которое проходит полностью или частично по эпифизарной пластинке роста (полоска хряща, за счет которой у детей осуществляется рост трубчатых костей в длину. Остеоэпифизеолиз – травматический отрыв и смещение эпифиза с частью метафиза по линии росткового хряща до окончания процесса окостенения.

    У новорожденных и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядря окостенения в эпифизах, поэтому рентгенологическая диагностика эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения затруднена. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удается выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента (осколка) метафиза трубчатой кости.

    При диагностике эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов имеет значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости: они возникают там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например, на лучезапястном и голеностопном суставах, дистальном эпифизе бедренной кости. В местах же, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает.

    Эпифизеолиз может быть и не травматического генеза – юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, типичный возраст развития которого составляетлет. При этом травма в анамнезе может вообще отсутствовать, либо это небольшая травма, которая лишь позволяет выявить имеющийся эрифизеолиз. В таких случаях отмечается боль в тазобедренном суставе, хромота, ограничение движений в суставе. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании. Юношеский эпифизеолиз – «чистый» эпифизеолиз, который при отсутствии смещения отломков рентгенонегативен и поэтому вызывает трудности диагностики. В распознавании таких эпифизеолизов полезна магнитно-резонансная томография.

    В области плечевого сустава головка плечевой кости окостеневает за счет трех ядер окостенения – головки, большого и малого бугорков. Ядро малого бугорка существует очень недолго и почти не улавливается. До 7-8 лет имеются два ядра окостенения, которые затем сливаются, образуя целостную костную головку. Так как ростковая зона головки плечевой кости по передней поверхности расположена горизонтально, а сзади под углом поднимается кверху, то на задней рентгенограмме она образует фигуру треугольника. Основание этого треугольника нередко принимают за линию перелома. В силу анатомических особенностей (капсула сустава прикрепляется у анатомической шейки) в плечевом суставе чаще возникают остеоэпифизеолизы.

    Особенно сложным в диагностическом плане является локтевой сустав; для избежания ошибок в трактовке повреждений этого сустава у детей необходимо знать сроки появления ядер окостенения и возрастные особенности каждого из них. В затруднительных случаях необходимо провести сравнительную рентгенографию обоих локтевых суставов. Однако встречаются анатомические варианты односторонней фрагментации ядер окостенения, при которых основную роль в диагностике играют данные анамнеза и результаты клинического обследования.

    По данным В.С. Майковой – Строгановой и Д.Г. Рохлина (1957), ядра окостенения у мальчиков появляются позже. Первым образуется ядро в головчатом возвышении плечевой кости (к концу 1-го, в начале 2-го года жизни) и мало изменяется до 5 лет. Иногда обнаруживают две точки окостенения головчатого возвышения. Начиная с 8-10 лет в головчатом возвышении (или в головке мыщелка плечевой кости по Парижской номенклатуре, принятой в 1980 г.), появляются добавочные точки окостенения, которые могут симулировать мелкие осколки. Эти точки приобретают нормальную губчатую структуру и сливаются с основными ядрами головчатого возвышения, за счет которого окостеневает наружный вал блока плечевой кости. Медиальный отдел блока окостеневает из нескольких ядер, которые появляются в возрасте 9-12 лет (у девочек – в 7 лет).

    Неровность очертаний и множественность точек окостенения в блоке плечевой кости являются причиной частых диагностических ошибок. Диагноз перелома блока плечевой кости установить трудно, но возможно. Г.М. Тер-Еглизаров (1978) считает, что косвенным признаком перелома блока является нарушение правильных соотношений костей, образующих локтевой сустав, в боковой проекции. Проксимальный конец локтевой кости вместе с отломком блока смещен кверху и кпереди, что на рентгенограмме проявляется наслаиванием тени метафиза локтевой кости на головчатое возвышение и головку лучевой кости.

    Довольно часто у детей наблюдаются надмыщелковые переломы плечевой кости. Это объясняется возрастными анатомическими особенностями ее дистального конца, который изогнут по отношению к диафизу под углом, открытым кпереди. Кость в этом месте истончена, кортикальный слой развит недостаточно, что обусловливает малую прочность данного отдела, особенно у детей в возрасте 7-9 лет. На рентгенограмме локтевого сустава в боковой проекции при этом выявляется следующее: в норме проекция головки мыщелка находится кпереди от продольной оси диафиза плеча, при надмыщелковом переломе — она смещена кзади.

    Эпифизеолиз и метаэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости у детей – внутрисуставные переломы, наиболее часто происходящие в возрасте от 4 до 10 лет.

    В возрасте 4-8 лет появляется ядро окостенения внутреннего надмыщелка плечевой кости. Внутренний надмыщелок изредка окостеневает из нескольких точек, причем это может наблюдаться лишь на одной стороне. При наличии травмы в анамнезе подобную картину нередко расценивают как перелом. Распознавание остеоэпифизаолиза внутреннего надмыщелка нередко затруднено. В пользу отрыва может свидетельствовать следующее: на рентгенограмме в задней проекции расстояние между апофизом и метафизом плеча увеличивается, но неравномерно; контуры апофиза со стороны метафиза становятся неравномерными, ось апофиза смещается относительно исходного состояния; надмыщелок смещается главным образом медиально и дистально. Синостоз внутреннего надмыщелка наступает в возрастелет.

    Ядро окостенения наружного надмыщелка плеча существует непродолжительно: появляется в 9-10 лет и влет сливается с головчатым возвышением. Перелом наружного надмыщелка обычно связан с непрямым механизмом травмы: ребенок падает на кисть вытянутой руки, и основная сила удара передается на локтевой сустав по продольной оси лучевой кости, головка которой упирается в головку мыщелка плечевой кости и откалывает меньшую или большую часть дистального метафиза с наружной стороны, происходит смещение костного отломка (осколка). Причем, если плоскость перелома проходит только через ростковую зону, речь идет об эпифизеолизе головки мыщелка плечевой кости, но чистый эпифизеолиз возникает достаточно редко. Чаще плоскость перелома проходит в косом направлении через дистальный метаэпифиз плечевой кости (снизу и снутри, кнаружи и кверху). Поскольку метафизарный отдел кости менее прочен чем ростковая зона, то обычно наступает эпифизеолиз.

    Локтевой отросток, как правило, имеет не менее двух точек окостенения; первая появляется в 7-9 лет, вторая влет. При дифференцировке их от травматических осколков необходимо помнить, что они, как правило, лишены нормальной костной структуры и имеют вид интенсивной тени (глыбки извести).

    Синостоз локтевого отростка локализуется, как правило, у его основания, т.е. дистальнее ростковой зоны апофиза.

    Значительные трудности нередко представляет диагностика подвывиха головки лучевой кости у детей. Д.Г.Рохлин (1936) предложил следующее правило: ось проксимального конца лучевой кости (выше уровня бугристости), продолженная до головчатого возвышения плечевой кости, делит последнее на две равные части. Это определяется и в профильной, и в атипичной проекциях. При смещениях лучевой кости ось делит головчатое возвышение на две неравные части.

    В области тазобедренного сустава в возрастелет появляется ядро окостенения верхненаружного отдела вертлужной впадины, которое может быть принято за отрыв костного фрагмента. Что касается травмы тазобедренного сустава у детей, то наиболее трудными для диагностики являются разрывы У-образного хряща и травматические эпифизеолизы головки бедренной кости без смещения. Нередко диагноз устанавливают только по более поздним рентгенологическим симптомам: преждевременному синостозированию зон роста, резорбции в области головки или появлению периостальной мозоли. Вместе с тем необходимо дифференцировать травматический эпифизеолиз головки бедра от юношеского эпифизеолиза. Отличительным признаком является то, что травматический эпифизеолиз – всегда остеоэпифизеолиз, выявляется в возрасте 6-8 лет и ему предшествует значительная травма. Юношеский эпифизеолиз – только эпифизеолиз («чистый» эпифизеолиз) и травма в анамнезе может вообще отсутствовать.

    Определенные диагностические трудности могут возникнуть и при исследовании коленного и голеностопного суставов в случае их травматизации.

    Дольчатый надколенник, особенно двудольчатый, иногда ошибочно трактуют как перелом. При дольчатом надколеннике смежные контуры гладкие, покрыты замыкающей пластинкой, контуры фрагментов закруглены. Из травматических повреждений в области коленного сустава у детей чаще всего встречается эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости. Его диагностика до 4-5 лет затруднительна, поскольку эпифиз по ширине значительно меньше метафиза и отделен от него широкой эпифизарной зоной. Однако в этом возрасте эпифизеолиз данной локализации встречается крайне редко.

    В проксимальном эпифизе большеберцовой кости эпифизеолизы возникают крайне редко, так как проксимальный конец кости окружен мощными связками и сухожилиями. Окостенение дистального эпифиза большеберцовой кости происходит за счет костного зачатка, появляющегося через 1,5-2 года после рождения. Так по данным Н.С.Косинской (1958), точка окостенения возникает в медиальной половине хрящевого эпифиза и нередко у детей до 5-6 лет сохраняет это эксцентричное положение, которое иногда ошибочно расценивают как эпифизеолиз.

    У верхушки внутренней лодыжки в 9-13 лет появляется добавочное ядро окостенения os subtibialis, которое обычно сливается с основной частью эпифиза влет. Os subtibialis нередко принимают за отрыв костного фрагмента. Все связки голеностопного сустава прикрепляются ниже эпифизарной линии, в связи с чем при травме создаются благоприятные условия для эпифизеолиза. При травме медиального отдела сустава происходит эпифизеолиз медиального фрагмента эпифиза. При этом медиальный отдел ростковой зоны выглядит расширенным, а в центральном отделе эпифиза нередко видна вертикальная линия перелома.

    При травме латерального отдела сустава чаще всего происходит остеоэпифизеолиз наружной лодыжки. При остеоэпифизеолизе большеберцовой кости линия перелома метафиза поднимается вверх от ростковой зоны и происходит отрыв довольно крупного фрагмента клиновидной формы от заднее-наружного отдела метафиза большеберцовой кости. На рентгенограмме в задней проекции этот вид перелома улавливается с трудом, при этом очень информативна боковая рентгенограмма (Сhigot P.L., Estcve P., 1967). В тех случаях, когда ядер окостенения еще нет или эпифизарные зоны широкие, диагноз эпифизеолиза устанавливают по рентгенограмме, произведенной на 10-й день после травмы, поскольку в это время появляется периостальная мозоль. В сомнительных случаях производят рентгенограмму аналогичного сустава неповрежденной конечности. Иногда эпифизеолизы не проявляются рентгенографически.

    Таким образом, рентгенодиагностика повреждений длинных трубчатых костей и суставов конечностей у детей, должна основываться, прежде всего, на знании их анатомо-физиологических, клинических и рентгенографических особенностей. Правильная и своевременная диагностика костной травмы является залогом не только правильного выбора врачом лечебной тактики, но также позволит судебно-медицинскому эксперту в содружестве с рентгенологом делать обоснованные выводы о ее механизме.

    Вместе с тем, как показывает практика, производство рентгенограмм в двух стандартных общепринятых проекциях не всегда дает возможность эксперту четко определить механизм образования переломов в связи с тем, что может происходить смещение отломков не только по ширине и длине, но и изменение положения при вращении – это во первых; во вторых – морфологическая структура переломов костей в детском возрасте отличается от таковой у взрослых лиц, что требует определенных знаний детской травмы, а также выявление этих признаков и их трактовка на рентгенограммах. Все выше изложенное позволяет сделать вывод о том, что для более точного установления перелома и механизма его образования, рентгенографию костей необходимо производить в трех положения конечности, как например производится сигналитическая фотосъемка в судебной фотографии.

    Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца голени

    Эпифизеолиз встречается исключительно в детском и подростковом возраст

    Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца голени

    Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца голени

    Эпифизеолиз встречается исключительно в детском и подростковом возрасте.

    Смещение эпифиза становится возможным в силу того, что в этом возрасте прочность эпифизарной пластинки уступает прочности связочного аппарата суставов.

    В дистальном отделе голени могут наблюдаться два вида эпифизеолиза: «чистый» эпифизеолиз, когда отделяется весь эпифиз или его часть по линии роста, и остеоэпифизеолиз, когда эпифиз отделяется с участком метафиза большеберцовой кости в виде одного фрагмента. «Чистый» эпифизеолиз в дистальном отделе голени встречается очень редко.

    Механизм. В происхождении этого повреждения имеет значение прямая травма или действие компонентов компрессии в сочетании с пронацией или супинацией стопы. Отделившийся эпифиз большеберцовой кости чаще всего смещается кзади и латерально. Одновременно может произойти эпифизеолиз дистального конца малоберцовой кости или ее перелом по типу «зеленой ветки». Наблюдается смещение эпифиза кнутри с полным поперечным (вертикальным) переломом эпифиза.

    Клиника и симптоматология. Больные жалуются на резкие боли в области голеностопного сустава. При осмотре определяется припухлость сустава, а при пальпации — болезненность во всех его отделах. Функция голеностопного сустава резко нарушена; опора на поврежденную конечность болезненна. Деформация сустава может отсутствовать или она нерезко выражена. При значительном смещении эпифиза определяется деформация голеностопного сустава. При наружном смещении эпифиза стопа находится в положении пронации. При переломе внутреннего отдела эпифиза большеберцовой кости определяется внутреннее смещение стопы, что соответствует супинационному механизму травмы.

    Рис. 130. Остеоэпифизеолиз дистального отдела костей голени со смещением стопы кзади. Рентгенограмма. а, б —до репозиции; в, г — после репозиции.

    Рис. 131. Перелом внутреннего отдела эпифиза большеберцовой кости со смещением стопы кнутри. Рентгенограмма.

    Рентгенодиагностика остеоэпифизеолиза. При заднем смещении эпифиза большеберцовой кости на передне-заднем снимке дистальная эпифизарная щель кажется суженной, форма ее изменена. Эпифиз смещен вместе с задним отломком метафиза медиально, на этом месте за счет наложения тканей отмечается уплотнение костной структуры.

    На боковом рентгеновском снимке видно смещение эпифиза большеберцовой кости вместе с отломком метафиза кзади и вверх. Между метафизом и смещенным эпифизом большеберцовой кости определяется угол, открытый вперед (рис. 130).

    При передне-внутреннем смещении эпифиза большеберцовой кости на передне-задней рентгенограмме определяется отрыв внутреннего отдела эпифиза со смещением его кнутри. Между ним и остальным отделом эпифиза определяется щель. Эпифиз малоберцовой кости смещен кнутри и между ним и всей костью образуется угол, открытый кнутри. Щель между ними расширена и имеет треугольную форму с основанием, обращенным кнаружи. Таранная кость со стопой смещена кнутри и повернута вокруг своей сагиттальной оси. Горизонтальная щель голеностопного сустава имеет треугольную форму с основанием, обращенным кнаружи (рис. 131).

    Лечение при переломах эпифиза без смещения заключается в иммобилизации конечности лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до коленного сустава на срок 4 — 6 недель.

    При эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах дистального конца голени со смещением стопы вначале производят репозицию. Техника репозиции аналогична описанной при переломах лодыжек в сочетании с маргинальными переломами большеберцовой кости.

    Следует подчеркнуть необходимость щадящих приемов репозиции во избежание дополнительной травмы эпифизарной ростковой зоны костей голени.

    Щадящая методика репозиции сводится к следующему: 1) избегать резких насильственных движений при перемещении стопы в момент устранения боковых и задних смещений последней; 2) в начале репозиции применить большее усилие при тракции по длине конечности, что дает возможность расширить щель между смещенным эпифизом и костью и создает условия для свободного перемещения эпифиза на свое место; 3) избегать повторных репозиций.

    После репозиции конечность фиксируют гипсовой повязкой «сапожок» сроком на 6 недель. Нагрузка поврежденной конечности разрешается только через 2 — 3 недели после снятия гипсовой повязки. Последующее лечение заключается в применении дозированной лечебной физкультуры и массажа голени и стопы.

    Следует рекомендовать ношение ортопедического ботинка с разгрузкой поврежденного отдела эпифиза в течение 6 месяцев.

    Эпифизеолиз: симптомы и лечение

    Эпифизеолиз — основные симптомы:

    • Боль в тазобедренном суставе
    • Боль в колене
    • Повышенное артериальное давление
    • Боль в конечностях
    • Нарушение походки
    • Хромота
    • Отечность в пораженном месте
    • Появление растяжек
    • Укорочение одной ноги
    • Гематома на поврежденной зоне
    • Атрофия мышц голени
    • Атрофия мышц ягодиц
    • Больная нога разворачивается наружу
    • Низкая активность поврежденной конечности

    Эпифизеолиз – это поражение зоны ростовой пластинки кости. Под этой областью подразумевается часть хрящевой ткани, которая размещается на конце длинных костей и постоянно развивается. От формирования ростовой пластины зависит длина и форма кости у взрослого человека.

    Кости растут от участка ростовой пластины. Когда организм перестаёт развиваться, эта зона закрывается, и кости перестают расти.

    Формируется эпифизеолиз чаще всего у детей юношеского возраста. По статистике, заболевание развивается в 15–30% случаев, и пациенту в такой ситуации нужна срочная помощь специалистов. Восстановительный период у детей проходит довольно быстро. А вот у взрослых такой недуг не появляется вовсе, так как организм уже построен и все области роста костей закрыты.

    Согласно международной классификации болезней МКБ 10 заболеванию присвоен код – М 91–93, в зависимости от локализации поражения.

    Этиология

    В группу людей, у которых может появиться разрушение эпифиза, относятся такие категории:

    • мужской пол;
    • быстро растущие дети;
    • дети, занимающиеся подвижными видами спорта – спорт, баскетбол, гимнастика;
    • излишняя подвижность на отдыхе.

    Недуг может диагностироваться по причине травматического эпифизеолиза, а также от проблем с эндокринной системой.

    У совсем маленьких детей болезни такого плана совсем не появляются, так как главная причина развития перелома – это активный способ жизни.

    Также повреждение костей может быть вызвано генетикой и особенностями строения тела. Бывали в медицине случаи, когда доктора диагностировали перелом у слишком худых и сильно высоких детей. Такое патологическое действие может провоцироваться неправильным кровообращением головки кости. По этой причине она становится хрупкой и процесс минерализации ухудшается.

    В подростковом возрасте недуг прогрессирует от хронических проблем с почками, а ещё при нарушении гормонального фона.

    Классификация

    По данным исследований, ребёнок может заболеть одной из 9 форм перелома. Согласно систематизации Салтера-Харриса патология делится на такие типы:

    • I тип – поперечный перелом, формирующийся через всю ростковую зону, развивается в 6% случаев и характеризуется разрушением эпифизарной пластинки;
    • II тип – проявляется в ростовой зоне повреждённой части, немного затрагивается метафиз, но не повреждается эпифиз, эта форма встречается в 75% случаев;
    • III тип – место поражения кости проходит через ростковую область, не повреждая метафиз, характеризуется этот вид отрывом определённой части эпифиза и может диагностироваться у 8% больных;
    • IV тип – повреждение распространяется и на эпифиз, и на метафиз, формируется у 10% детей;
    • V тип – проявляется от сдавливания кости, встречается всего в 1% случаев.

    Эта систематизация болезни была дополнена Рангом и Огденом:

    • VI тип – повреждается периферическая область роста, что приводит к появлению костного мостика и углового изменения конечностей;
    • VII тип – изолированное поражение области роста;
    • VIII тип – перелом в зоне ростовой пластины с нарушением энхондрального роста кости, во время такого процесса хрящевая ткань переходит в костную;
    • IX тип – повреждается надкостница, возможно нарушение строения окостенения.

    Развиваться такой патогенный недуг может в любой области тела, где есть растущие кости. Довольно часто переломы встречаются в плечевой кости, большеберцовой кости, шейке и головке бедренной кости, наружной лодыжке, лучевой кости, в трубчатых костях.

    Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости может отмечаться в хронической и острой стадии. При этом степени нарушения функциональности сустава могут быть лёгкими, средними и тяжёлыми. Смещение эпифиза кзади также может быть в 3 формах:

    • лёгкая – до 30 градусов;
    • средняя – до 50 градусов;
    • тяжёлая – более 50 градусов.

    Симптоматика

    Травматический эпифизеолиз не развивается в характерной симптоматике. Ребёнок в момент перелома жалуется на такие проявления:

    • болевой синдром, который прогрессирует при нагрузке на ось;
    • появляется гематома на повреждённой зоне;
    • формируется отёчность через определённое время после травмы;
    • низкая активность повреждённой конечности.

    Клиническая картина также может проявляться не от получения травмы, а при появлении патологического процесса в самой кости. Тогда у больного может появляться такая симптоматика:

    • боли в тазобедренном и коленном суставах, которые имеют периодический характер;
    • нарушенная походка, появляется хромота;
    • больная нога разворачивается наружу;
    • заметное укорочение нижней конечности.

    В определённых случаях прогрессирования недуга, у больного могут появляться растяжки, атрофирование мышц голени и ягодиц, повышаться значение кровяного давления.

    Диагностика

    Диагностировать юношеский эпифизеолиз головки бедра должен опытный врач-травматолог. В рамках исследования доктору нужно собрать анамнез, определить клиническую картину и направить больного на обследование. Распознать недуг можно при инструментальной диагностике:

    Для проведения лабораторных исследований у доктора должны быть основательные причины, например, подозрение на формирование недуга по причине нарушения гормонального фона.

    Лечение

    После определения диагноза «эпифизеолиз наружной лодыжки» или «шейки бедренной кости» больному назначается терапия. Лечение доктора назначают только после того, как выявлен тип повреждения и стадия. Лучший способ для устранения причины повреждения и симптоматики – это хирургическое вмешательство.

    На сегодня в терапии недуга доктора не используют внутрисуставную технологию оперирования, так как вправление бедренной головки открытым способом может провоцировать асептический некроз, осложнённую суставную подвижность.

    Если нужно устранять эпифизеолиз лучевой кости или в любом ином районе, доктора сразу же опираются на тип диагностированного перелома. Таким образом, пациентам проводится лечение такими способами:

    • 1 тип – больному делается гипсовая иммобилизация, зачастую применяется хирургическое лечение; для воссоздания прежнего состояния костной оси ребёнку устанавливается специальный штифт для удержания отломков, или же вводят спицы в шейку и головку бедра, убираются все хирургические инструменты после срастания зоны;
    • 2 тип – восстановление происходит довольно быстро при помощи иммобилизационной повязки на гипсовой основе, довольно редко делается операция спицами или трансплантатами;
    • 3 тип – повреждение этой формы часто встречается у подростков, и больному требуется срочная хирургическая помощь, части сустава фиксируются изнутри специальными инструментами;
    • 4 тип – устранение полностью смещённого эпифиза проводится исключительно оперативным методом, больному проводится закрытая репозиция частей с помощью вытяжения скелета, а потом доктора делают остеосинтез головки и шейки бедра с использованием спиц и трансплантата;
    • 5 тип – терапия проводится наложением повязки на гипсовой основе, очень редко используется оперативная помощь.

    Предоставляя больному оперативную помощь, доктора ставят перед собой цель в дальнейшем уменьшить и предотвратить перелом бедренной головки, чтобы ростковая область не закрылась полностью.

    Осложнение

    Если не начать вовремя устранять эпифизеолиз головки бедра, то вскоре смещение может только прогрессировать и начнётся полная остановка роста повреждённой кости. Это грозит появлением асимметрии нижних конечностей во взрослой жизни. Также несвоевременная терапия болезни может привести к некрозу и хондролизу.

    Профилактика

    На сегодня единственной мерой профилактики юношеского эпифизеолиза головки бедренной или плечевой кости является снижение травматизации. Физическая активность должна быть в меру. Также родители должны следить за здоровьем ребёнка и при малейших проблемах обращаться за медицинской помощью.

    Если Вы считаете, что у вас Эпифизеолиз и характерные для этого заболевания симптомы, то вам может помочь врач ортопед-травматолог.

    Также предлагаем воспользоваться нашим сервисом диагностики заболеваний онлайн, который на основе введенных симптомов подбирает вероятные заболевания.

    Эпифизеолиз

    Эпифизеолиз (перелом Салтера — Харриса) — разрушение зоны роста кости в области эпифизарной пластинки (хрящевой пластинки роста). Возникает только в детском и подростковом возрасте, поскольку у взрослых эпифизарная пластинка в связи с окончанием роста замещается эпифизарной линией. При эпифизеолизе преждевременно прекращается рост кости в длину, в результате чего при переломе кости с разрывом или смещением эпифиза возникает асимметрия конечностей.

    Содержание

    Общие сведения

    Впервые существование данного заболевания отметил в 1572 году выдающийся хирург средневековья А. Паре.

    Это относительно редкое заболевание встречается у 4-5 пациентов нанаселения и составляет от 0,5 до 5% от общего количества детей, у которых выявлена ортопедическая патология.

    Чаще наблюдается у мальчиков (соотношение с девочками — 3:2).

    Эпифизеолиз у детей обычно начинается послелет. У девочек он выявляется в возрасте 11 – 12 лет, а влет – у мальчиков. Возможно и более раннее начало заболевания (в 5 лет у девочек, и в 7 лет – у мальчиков).

    В 20 % случаев поражение носит двусторонний характер. Поражение второго сустава наблюдается в среднем спустя 10 – 12 месяцев после поражения первого сустава.

    Эпифизеолиз головки бедра наблюдается чаще у представителей негроидной расы, чем у европейцев, а реже всего данное заболевание встречается у японцев.

    Формы

    В настоящее время выявлено 9 типов перелома, связанного с эпифизеолизом. По классификации Салтера – Харриса, относящейся к 1963 году, выделяется:

    • I тип, при котором выявляется поперечный перелом, проходящий через всю ростковую зону и полностью отделяющий эпифиз (концевой отдел трубчатой кости) от тела кости. Данный тип перелома сопровождается разрушением эпифизарной пластинки и наблюдается в 6 % случаев.
    • II тип, при котором проходящая через ростковую зону линия перелома частично затрагивает метафиз (прилегающий к эпифизарной пластинке отдел трубчатой кости), но не затрагивает эпифиз. Такой тип перелома составляет 75 % от всех выявленных случаев.
    • III тип, при котором линия перелома лишь частично проходит через ростковую зону, не затрагивая метафиз. Данный тип перелома сопровождается отрывом участка эпифиза и наблюдается в 8 % случаев.
    • IV тип, при котором линия перелома затрагивает зону роста, эпифиз и метафиз. Такой тип перелома выявляется в 10 % случаев.
    • V тип возникает при сдавлении кости (компрессионный перелом). При данном типе перелома на рентгенограмме наблюдается уменьшение высоты ростковой зоны, вызванное раздавливанием эпифизарной пластинки. Наблюдается крайне редко – 1 % от всех случаев.

    Типы эпифизеолиза

    Эпифизеолиз может также проявляться:

    • повреждением периферической порции зоны роста, в результате чего формируется костный мостик и развивается ангулярная (угловая) деформация конечности — VI тип, выделенный в 1969 году М. Ранг;
    • изолированным повреждением зоны роста — VII тип, выделенный в 1982 г. Огденом;
    • изолированным повреждением зоны роста с возможным нарушением энхондрального роста кости, при котором хрящевая ткань замещается костной – VIII тип (выделен Огденом);
    • повреждением надкостницы с возможным нарушением окостенения, происходящего на основе соединительной ткани (эндесмального окостенения) — IX тип, выделенный Огденом.

    Причины развития

    В настоящее время этиология юношеского эпифизеолиза установлена не до конца. К достоверно установленным причинам развития заболевания относятся:

    • Генетическая предрасположенность (считается аутосомным доминантным заболеванием с фактором риска 7,1 % в отношении второго ребенка).
    • Гормональный дисбаланс между половыми гормонами и гормонами роста. Эти группы гормонов играют основную роль в жизнедеятельности хрящевых пластинок роста. При дефиците половых гормонов активность гормона роста возрастает, а механическая прочность проксимального отдела кости снижается. При ослаблении костной структуры возникает смещение проксимального эпифиза вниз и назад. При замедленном половом созревании и гормональном дисбалансе развивается эпифизеолиз головки бедренной кости.
    • Травматические переломы. Эпифизеолиз возникает при прямом действии силы на эпифиз в тех местах, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу (механизм травмы аналогичен механизму развития вывиха у взрослых). Так возникает эпифизеолиз лучевой кости, при котором в результате разрушения ростковой зоны лучевой кости и продолжающегося роста локтевой кости может появиться деформация конечности. Редким повреждением (около 4 % от всех случаев) является эпифизеолиз проксимального конца плечевой кости, возникающий чаще всего при непрямой травме плеча или при падении с высоты. Как следствие травмы в области коленного сустава у детей нередко выявляется эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости, а при травматическом повреждении проксимального отдела большеберцовой кости эпифизеолизы возникают очень редко, поскольку проксимальный конец этой кости окружен сухожилиями и мощными связками.

    Не исключена вероятность возникновения идиопатических случаев юношеского эпифизеолиза у высоких и худых детей. При радионуклидном исследовании в таких случаях выявляют сниженное кровоснабжение головки бедра и низкий уровень минерального обмена проксимального отдела.

    Исследования, проведенные З. Лодером, показали, что эпифизеолиз может развиваться в подростковом возрасте:

    • после рентгенотерапии;
    • при хронической почечной недостаточности (у 90% больных выявлено двустороннее смещение, при котором эпифиз смещен более чем на 50°).

    Причиной соскальзывания эпифиза головки бедра могут быть также эндокринные, соединительнотканные и метаболические нарушения, вызывающие снижение прочности соединения эпифиза с диафизом, расширение ростковой пластинки и общую слабость капсульно-связочного аппарата (синдром Марфана, Фрелиха).

    Патогенез

    Основой патогенеза юношеского эпифизеолиза является постепенно прогрессирующее смещение проксимального эпифиза бедренной кости вниз и назад, и чем значительнее смещение эпифиза, тем более ярко выражены нарушения функции тазобедренного сустава.

    Важно отметить, что смещение бедра кверху и его ротация в наружную сторону (вокруг длинной оси кости) наблюдается при развитии травматического эпифизеолиза головки бедра. При юношеском эпифизеолизе головка бедра не покидает вертлужную впадину, но в результате разрыхления зоны роста и потери связи с головкой шейка бедра и бедренная кость смещаются кверху, поскольку отсутствует противоупор (свод вертлужной впадины). В результате бедро при вращении вокруг своей продольной оси «выворачивается» наружу, и эпифиз головки бедра оказывается позади сместившейся вперед шейки бедра. В единичных случаях выявляется смещение головки бедренной кости вверх.

    Ориентируясь на тяжесть патологического процесса, выделяют:

    • предэпифизеолиз, который сопровождается неопределенными симптомами и возникающим после физической активности ощущением дискомфорта в паху;
    • острый эпифизеолиз, при котором в течение первых 3 недель развиваются симптомы заболевания, а в пределах ростковой пластинки формируется соскальзывание;
    • хронический эпифизеолиз, который может быть выражен в разной степени.

    При хроническом эпифизеолизе:

    • I степени на профильной рентгенограмме выявляется уменьшение шеечно-эпифизарного угла до 30° или смещение эпифиза по отношению к шейке бедра и поперечнику эпифиза на 1/3;
    • II степени эпифиз смещается на ½, а угол — на°;
    • III степени наблюдается смещение эпифиза более чем наполовину, а угол уменьшается более чем на 50° .

    Симптомы

    У эпифизеолиза отсутствуют специфические признаки. Для заболевания, возникшего в результате травмы, характерны:

    • болевые ощущения, усиливающиеся при нагрузке на ось;
    • образование гематомы на месте травмы;
    • отечность, возникающая через небольшой промежуток времени после травмы;
    • ограниченная подвижность травмированной конечности.

    К признакам болезни, которая развивается при патологических процессах, вызванных гормональным дисбалансом и др., относятся:

    • Болевые ощущения в паховой области, наблюдающиеся периодически на протяжении нескольких месяцев. Усиливаются при пальпации и иррадиируют дистально по бедру и в область коленного сустава.
    • Нарушения в походке (при двустороннем поражении походка становится «утиной»), появление хромоты с наружной ротацией и приведением.
    • Невозможность перенести тяжесть тела на пораженную конечность.

    Эпифизеолиз может также сопровождаться:

    • гипогенитализмом (недостаточным развитием половых желез или значительным снижением их функции);
    • стриями (растяжками) на коже;
    • повышенным артериальным давлением;
    • выраженной в умеренной степени атрофией ягодичных мышц и мышц голени.

    Главным признаком эпифизеолиза считают фиксированную наружную ротацию бедра при ограничении внутренней ротации и соответственном увеличении амплитуды наружной ротации. При выпрямлении ноги отведение бедра также ограничено. Наблюдается также ограничение наклона корпуса вперед, поскольку сгибание в тазобедренном суставе происходит под углом к вертикальной оси тела.

    При дальнейшем прогрессировании смещения головки бедра появляются:

    • Симптом перекрещивающихся голеней. При двустороннем заболевании наблюдается перекрест голеней, а при одностороннем — голень здоровой ноги перекрещивает больная голень.
    • Симптом Гофмейстера, при котором при сгибании конечности в коленном и тазобедренном суставах возникает латеральное отклонение и наружная ротация бедра.
    • Симптом ротации таза. Попытка больного поставить обе стопы вместе сопровождается смещением вперед половины таза на больной стороне.
    • Положительный симптом Тренделенбурга (при стоянии на пораженной конечности противоположная половина таза опускается).

    Диагностика

    Юношеский эпифизеолиз диагностируется на основании:

    • Анамнеза. Обычно при этом у девочек отмечается резкое разведение ног при выполнении «шпагата», а у мальчиков в анамнезе обнаруживается падение с высоты или удары по верхнему окончанию тела бедренной кости (большой вертел).
    • Ортопедического обследования пациента.
    • Общего клинического обследования пациента.
    • Данных рентгенограммы, компьютерной томографии и ядерного магнитного резонанса.

    Главным исследованием для установления правильного диагноза является рентгенограмма, которая производится в передне-задней и боковой по Лауэнштейну проекциях. При интерпретации снимков необходимо уделять внимание разграничению структуральных изменений в области ростковой пластинки и признакам смещения эпифиза.

    На начальной стадии заболевания наблюдается расширение росткового хряща эпифиза и размытость его границ. Эпифизарная зона рыхлая, а метафиз в области зоны роста теряет трабекулярный (сетчатый) рисунок. Выявляются участки остеопороза, которые перемежаются участками остеосклероза. В результате шейка бедра имеет слоисто-пятнистый вид. Костная структура головки бедра не изменена, хотя возможна подчеркнутость ее контуров.

    На поздних сроках заболевания заметны:

    • снижение высоты эпифиза;
    • нарушение верхнего контура шейки бедра, который выглядит как прямая линия (в норме форма полуовальная);
    • укорочение и утолщение шейки бедра и образование шипа по передне-верхнему контуру.

    В позиции Лауэнштейна наиболее четко видно смещение эпифиза назад. Также выявляются минимальные признаки соскальзывания (2 — 3 мм) и уменьшение шеечно-эпифизарного угла.

    Длительное течение процесса сопровождается признаками ремоделирования шейки бедра – выявляется «шпора» под эпифизом, образование «подушечки-валика» на границе перехода укороченной шейки в головку, сужение суставной щели.

    При помощи радионуклидного исследования прогнозируется жизнеспособность головки бедренной кости.

    Лечение

    Как показали многочисленные наблюдения, эпифизеолиз прогрессирует даже при длительных разгрузках и фиксации конечности, поэтому для лечения применяются методы хирургического лечения.

    Большинство ортопедов рекомендует подбирать метод лечения в зависимости от стадии заболевания.

    На первой стадии эпифезиолиз лечится путем введения тонких гвоздей типа Богданова или спиц в шейку и головку бедра. После того как зона роста закрывается, спицы (гвозди) удаляются.

    На второй стадии при хроническом течении заболевания и смещении эпифиза до 30° оперативное лечение включает установку спиц и ауто- или аллотрансплантатов.

    На третьей стадии при смещении головки назад более чем на 30° применяют деторсионно-вальгизирующую остеотомию. Обязательна ротация проксимального фрагмента вперед относительно продольной оси шейки бедра. Операция может производиться в 2 этапа — на первом этапе проводится создание непрерывного соединения между эпифизом и метафизом (эпифизеодез), а на втором этапе после закрытия зоны роста — корригирующая остеотомия бедра.

    На четвертой стадии (острое смещение эпифиза) рекомендуется использовать закрытую репозицию фрагментов при помощи скелетного вытяжения в течение 3 – 4 недель по оси бедра (положение несильного сгибания, отведения и дозированной внутренней ротации). Затем для достижения закрытия ростковой зоны применяется остеосинтез спицами шейки и головки в сочетании с костным трансплантатом. В настоящее время смещение также устраняют при помощи дистракционных аппаратов.

    На пятой стадии при закрытой ростковой зоне, смещении эпифиза назад более чем на 30° и наблюдающихся остаточных деформациях показана корригирующая остеотомия.

    Разрабатываются также ротационные остеотомии бедра.

    Внутрисуставные вмешательства (открытое вправление головки или субкапитальная клиновидная остеотомия) не рекомендуются, поскольку данные оперативные вмешательства связаны с высоким риском асептического некроза головки и тугоподвижностью сустава.