Ортопедическая помощь детям со сколиотической болезнью

Сколиоз — боковое искривление позвоночника с торсионной деформацией (скручивание) позвонков. Заболевание относится к числу наиболее сложных проблем как ортопедии, так и социальной защиты и является одним из распространенных и сложных среди детей и подростков.

Оглавление:

О чисто боковом искривлении приходится говорить только на ранних стадиях развития заболевания патологического процесса. По мере прогрессирования болезни и увеличения степени деформации во фронтальной плоскости возникает и второй вид искривления позвоночника — кифоз. Помимо искривления в сагиттальной и фронтальной плоскостях происходит скручивание позвонков вокруг вертикальной и передне-задней горизонтальной оси.

Сложная многоосевая деформация позвоночника неизбежно обусловливает деформацию ребер и грудной клетки в целом, изменение ее формы и нарушение взаиморасположения органов грудной клетки и систем организма. Все это приводит к возникновению сколиотической болезни с развитием в тяжелых случаях у больного физической неполноценности и полиорганной недостаточности. Нарушается деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой системы, нередки неврологические осложнения в виде параличей и парезов конечностей. Часто возникают тяжелые психические страдания из-за грубых косметических нарушений. Больные сколиозом дети практически с ранней стадии болезни испытывают серьезные неудобства, связанные с болью в области позвоночника различной интенсивности, локализации и регулярности, возникающей как при статической, так и при динамической нагрузке. Ключевые моменты — раннее выявление сколиоза и адекватное комплексное консервативное лечение. Последнее дает хорошие результаты по профилактике прогрессирования процесса и инвалидизации больных, позволяя стабилизировать деформацию в 80% случаев.

В диагностике и контроле эффективности лечения помимо обязательного этапного ортопедического осмотра больного и рентгенологического исследования позвоночника в динамике применяют антропометрическое измерение объема мышечной массы. Определяют также показатели тестирования силовой выносливости мышц, показатели функции внешнего дыхания электромиографии, данные исследования на компьютерном стабилометрическом комплексе, компьютерном томографе, МРТ.

В основу консервативного функционально-восстановительного комплексного лечения положено несколько направлений:

  • выработка индивидуального статодинамического режима — исключение порочных поз, соблюдение оптимальной двигательной активности, функциональное исправление деформации позвоночника и грудной клетки лечебной гимнастикой, занятиями в зале медицинской тренировочной терапии на специальных современных тренажерах, плавание, постизометрическая релаксация;
  • соблюдение общего ортопедического режима — режим статической разгрузки позвоночника — проведение школьных занятий в положении лежа на кровати, оборудованной ортопедической подставкой, использование специальных ортопедических укладок, строго по показаниям — сон в гипсовой кроватке, ношение ортопедического корсета;
  • медикаментозная терапия;
  • общеукрепляющие мероприятия;
  • физиотерапевтические процедуры;
  • формирование у ребенка осознанного подхода к проблеме;
  • обучающие беседы с родителями.

Лечение сколиоза должно быть назначено сразу после установления диагноза, проводится систематически и длительно до окончания роста пациента (долет). Лечебная гимнастика является основным составляющим компонентом комплексного консервативного лечения. Ребенка следует обучить методике лечебной гимнастики под наблюдением врача ЛФК, методиста или инструктора в условиях лечебно-профилактического учреждения. Затем в домашних условиях он должен выполнять физические упражнения ежедневно под наблюдением родителей.

Лечебная гимнастика применяется с целью стабилизирующего влияния на позвоночник путем укрепления мышц, коррекции его деформации, улучшения функциональной способности грудной клетки, выработки правильной осанки и общеукрепляющего воздействия на организм. Она назначается индивидуально, сообразуясь с особенностями клинического течения заболевания.

Выработка индивидуального статодинамического режима достигается применением ЛФК в тесной связи с условиями формирования и развития костно-связочного аппарата позвоночного столба. Физические упражнения оказывают общестимулирующее воздействие на организм больного, улучшают обменные процессы, трофику мышц спины и позвоночного столба. Тем самым они создают физиологические условия для стабилизации позвоночника и коррекции патологического процесса. Улучшение трофики мышц и увеличение выносливости позволяют выработать достаточно мощный мышечный корсет, удерживающий позвоночный столб в положении максимальной коррекции. При невозможности достичь последней обеспечивают стабилизацию позвоночника, что предотвращает дальнейшее развитие сколиоза.

Для решения этих задач на фоне общеукрепляющих упражнений избирательно используют гимнастические упражнения для мышц спины и брюшного пресса в положении разгрузки позвоночного столба. Это позволяет не только увеличить силовую выносливость мышц в наиболее выгодных условиях, но и создать возможность закрепления максимальной коррекции, достигнутой в вертикальном положении. Большое значение имеет тренировка мышц спины (длинных мышц и мышц, сближающих лопатки), пояснично-подвздошной мышцы, ягодичных мышц, помогающих сохранению правильного положения тела при статической нагрузке. С этой целью применяют корригирующие симметричные упражнения (сохраняющие срединное положение позвоночного столба).

Важным их преимуществом является относительная простота методики проведения и подбора, не требующая учета сложных биомеханических условий работы деформированного опорно-двигательного аппарата. Как показывают исследования, симметричные упражнения не нарушают компенсаторные приспособления и не приводят к развитию противоискривления позвоночника. Их корригирующий эффект связан с неодинаковым напряжением мышц при попытке сохранить симметричное положение частей тела: мышцы на стороне выпуклости напрягаются более интенсивно, а на стороне вогнутости больше растягиваются. При этом мышечная тяга с обеих сторон постепенно выравнивается. В результате частично ослабевает и поддается обратному развитию мышечная контрактура на стороне вогнутой сколиотической дуги и устраняется асимметрия.

Большой удельный вес в терапии сколиотической болезни занимают упражнения, улучшающие функцию дыхания, расширяющие деформированную грудную клетку. Известно, что при снижении жизненной емкости легких более чем на 50% ухудшается взаимодействие между сердечно-сосудистой и дыхательной системами, снижаются функциональные резервы адаптации организма.

Выработке правильной осанки способствуют упражнения на равновесие, балансирование с гимнастической палкой, с усилением зрительного контроля, самокоррекции. Упражнения на самокоррекцию целесообразно применять в случаях смещения траектории тяжести тела в сторону при вертикальном положении больного. Благодаря напряжению определенных мышечных групп и обострению проприоцептивных восприятий с них больному удается дифференцировать функцию этих мышц и их активным напряжением удерживать туловище в правильном положении. Общеукрепляющее воздействие на весь организм больного достигается путем укрепления мышц верхних и нижних конечностей, плечевого и тазового пояса, туловища, что в целом способствует и улучшению деятельности внутренних органов.

Одним из важных средств является лечение положением — постуральной коррекцией с помощью укладок. Эта методика также оказывает продолжительное воздействие на связочно-мышечный аппарат деформированного позвоночника и закрепляет достигнутый физическими упражнениями корригирующий эффект.

Поступательная коррекция проводится несколько раз в день длительностью до 1,5-2 часов. При выраженной деформации 1-2-й степени используют лечебную позу с асимметричным положением верхних и нижних конечностей. При искривлении поясничного отдела позвоночника влево и грудного отдела вправо больного укладывают на живот с отведенной левой ногой и вытянутой левой рукой.

Массаж подготавливает нервно-мышечный аппарат к физическим упражнениям и усиливает воздействие на организм. Массируют преимущественно длиннейшие мышцы спины, мышцы, сближающие лопатки (межлопаточная область) и мышцы, приближающие лопатки к грудной клетке. При массаже передней брюшной стенки особое внимание уделяют укреплению косых мышц живота. Более интенсивно с использованием всех приемов массируют мышцы на стороне выпуклости позвоночника, функциональная способность которых снижена. Массаж сокращенных мышц на стороне западения грудной клетки и с вогнутой стороны искривления позвоночника проводится преимущественно приемами, направленными на расслабление мышц.

Методика корригирующей гимнастики определяется главным образом степенью имеющегося у больного сколиоза. Нагрузку оптимизируют индивидуально, с учетом общей клинической картины заболевания, степени подготовки пациента, которую определяют эргометрическими показателями мышечного корсета.

Традиционно формируют несколько групп детей со схожими особенностями течения болезни. При тяжелых формах сколиотической болезни с выраженной полиорганной недостаточностью, неврологическими проявлениями занятия проводят индивидуально. Характерными для лечения сколиозов I и II степени является коррекция искривления, стабилизация процесса, выработка стереотипа правильной осанки посредством использования физических упражнений, корригирующей гимнастики, лечения положением и массажа. Большое значение для сохранения достигнутой коррекции придается организации правильного режима статической нагрузки на протяжении дня («разгрузка» позвоночника, правильное положение тела сидя).

При выраженных фиксированных формах сколиоза 3-й степени основными задачами лечения являются стабилизация искривления и улучшение общего физического развития больного путем использования преимущественно дыхательных упражнений и упражнений, укрепляющих мускулатуру спины и живота.

При сколиозе паралитического генеза лечебная физкультура направлена не на коррекцию деформации, а на поддержание имеющейся компенсации процесса путем применения упражнений, укрепляющих мышцы спины, живота, общеукрепляющих и дыхательных упражнений, массажа в соответствии с локализацией пораженных мышц. В связи со снижением поддерживающего влияния на позвоночник парализованных мышечных групп с целью придания правильного положения телу больного необходимо ношение корсета.

Спортивные упражнения проводят индивидуально, учитывая общую клиническую картину заболевания. К наиболее показанным упражнениям относятся ходьба на лыжах по умеренно пересеченной местности, плавание, игры с мячом — элементы волейбола (пасовка), баскетбол (броски мяча в корзину). При выполнении рекомендованных спортивных упражнений больному необходимо следить за правильной техникой, добиваться четкой координации, избегать дополнительных движений туловищем.

Необходимо исключить упражнения, вызывающие сильное сотрясение позвоночника (прыжки); упражнения, чрезмерно увеличивающие его гибкость (художественная гимнастика, акробатика) и сильно растягивающие связочный аппарат (упражнения на перекладине, кольцах, занятия спортивной гимнастикой); упражнения, ведущие к отягощению позвоночника (тяжелая атлетика) и др.

Грудопоясничные сколиозы имеют более благоприятное течение, чем грудные, но в клинической картине при данной локализации бывают контрактуры подвздошно-поясничной мышцы. На основе учета анатомо-функциональных данных этой мышцы установлено, что тренировка ее способствует уменьшению дуги искривления. На этом базируется метод лечебной гимнастики Кона, которая наиболее показана больным с функциональной недостаточностью мышечной силы (мобильные сколиозы). Эта методика эффективна во всех случаях грудопоясничных сколиозов с вершиной искривления от ТR10 до L1 включительно.

Показанием к применению комплексов лечебной гимнастики являются нарушения осанки во фронтальной и сагиттальной плоскостях и сколиозы 1-2-й степени у детей и подростков в возрасте от 5 до 18 лет с целью формирования правильной осанки и создания мышечного корсета. Упражнения выполняют как в группе в лечебно-профилактическом учреждении, детском саду или школе, так и в индивидуальном порядке после освоения их под наблюдением методиста или инструктора ЛФК.

Противопоказаниями к комплексным упражнениям являются:

  • врожденные и приобретенные пороки сердца в стадии декомпенсации;
  • хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения;
  • нервно-психические заболевания, сопровождающиеся судорожными состояниями;
  • значительное отставание умственного развития, не позволяющее усвоить программу лечебной гимнастики (выраженные формы дебильности, имбецильность);
  • болевой, синдром, вызванный развитием корешкового синдрома или сопутствующим ювенильным остеохондрозом; .
  • острые простудные и инфекционные заболевания;
  • повышенная температура тела (свыше 37,2°С).

По показаниям (1-я и 2-я степень, рефлекторные сколиозы) выполняется постизометрическая релаксация, которая дает хорошие результаты.

Общий ортопедический режим представляет собой круглосуточный режим разгрузки позвоночника, то есть школьные занятия и приготовление уроков дети проводят лежа на кроватях, снабженных плоскими щитами и оборудованных специальными ортопедическими подставками (угол налона подбирается индивидуально). Спят они с использованием ортопедических корригирующих укладок — с целью пассивной коррекции дуги искривления. Сон также представляет собой специализированную процедуру, при которой под определенный тип сколиотического искривления назначают соответствующее положение верхних и нижних конечностей в положении лежа.

Исключительно по показаниям на основании клинических, эргометрических, рентгенологических данных назначают ношение корсета по индивидуальному, строго установленному режиму. Необдуманное назначение корсета, без тщательной оценки результатов всех исследований, и неправильно рекомендованный режим его ношения приводят к прогрессированию сколиоза. Поэтому перед покупкой корректора осанки необходимо проконсультироваться у ортопеда.

Применяются лекарственные средства, улучшающие трофику тканей, препараты, стимулирующие репаративную регенерацию: калия оротат (нестероидный анаболический препарат), препараты, оказывающие структурно-модифицирующее действие на хрящ; общеукрепляющие средства. При симптоматическом лечении уместны центральные миорелаксанты, НПВС, аналгетики, диуретические средства. В комплекс лечения входят также паравертебральные медикаментозные блокады, которые эффективны при радикулярном и мышечно-тоническом синдроме.

Общеукрепляющие мероприятия включают меры по оздоровлению ребенка — полноценное питание, витаминотерапия, закаливание, спортивные игры.

Физиотерапевтические процедуры занимают значительное место в лечении сколиозов, особенно электромиостимуляция мышц. Она позволяет улучшить трофику и функциональную активность ослабленных мышц спины и живота. Фиксация электродов осуществляется на выпуклой стороне дуги деформации в 2 см от позвоночника. Первый курс состоит изпроцедур, второй — из 25, третий — из 10. Интервал между курсамимесяца. Наиболее эффективна методика при сколиозе 1-2-й степени. После курса электростимуляции (через 2-3 недели) желательно провести курс ручного массажа мышц спины и живота.

Для улучшения крово- и лимфообращения в ослабленных мышцах спины и живота назначают горячие шерстяные укутывания спины и живота (длительность процедуры — 10 минут, температура — 450С, курсежедневных процедур). Методика применяется при непрогрессирующих формах сколиоза с индексом стабильности до 0,8.

Для лечения и профилактики остеопороза при сколиозе 3-й степени назначают общий кальций-фосфор электрофорез по Вермелю (длительность процедуры — 15 мин, плотность тока — 0,05 мА/см2, курс — 10 ежедневных процедур 1 раз в год).

Для оказания общеукрепляющего действия и повышения иммунобиологических свойств организма назначают общие хлоридно-натриевые ванны (плотность раствора — 10 г/л, длительность процедурымин, температураС, курспроцедур ежедневно или через день) числом 5. В осенне-зимний период показано общее УФО по основной схеме, курс — 15 процедур.

При появлении признаков остеохондроза и болевого синдрома назначают ультразвук паравертебрально в зоне дуги искривления интенсивностью 0,1-0,2 Вт/см2, по 3 мин с каждой стороны, курспроцедур ежедневно или через день.

Формирование у ребенка осознанного подхода к проблеме необходимо для соблюдения им ортопедического режима вне стационара. Для того чтобы помочь ребенку, страдающему сколиозом, необходимо длительное время. Чередование курсов стационарного и амбулаторного лечения проводят конкретно для каждого пациента в течение нескольких лет. Для полноценного соблюдения ребенком ортопедического режима дома необходимо создать положительные мотивации больного к лечению. С этой целью регулярно проводятся беседы медицинского персонала с пациентами о значимости и необходимости выполнения тех или иных назначений. Клинические наблюдения показывают, что дети, регулярно выполняющие дома корригирующую гимнастику, имеют гораздо лучшие результаты лечения.

Правильность и регулярность выполнения требований к амбулаторному режиму во многом зависит от контроля родителей. Большинству детей самоконтроля хватает максимум на месяц. Поэтому родителям необходимо объяснить значимость данного условия с целью поддержания эффекта, полученного в стационаре. К таким требованиям относятся: регулярное выполнение лечебной гимнастики, использование ортопедической укладки, правильно оснащенное место для приготовления школьных уроков (мебель, ортопедическая подставка), соблюдение двигательного режима ребенком (исключение осевых нагрузок) и выбор видов спорта, приемлемых для больного. Каждого ребенка необходимо госпитализировать 3-4 раза в год, в среднем на 1,5 месяца. Практика показывает, что амбулаторное лечение сколиоза в реабилитационных центрах без стационарной подпитки имеет низкий эффект.

В настоящее время развита сеть различных лечебных учреждений и медицинских центров с использованием традиционных и нетрадиционных методов лечения сколиоза, в ряде случаев работающих без достаточных знаний об особенностях течения сколиотической болезни. Опыт комплексного консервативного лечения детей и подростков с нарушениями осанки и сколиозами позволяет настоятельно рекомендовать соблюдение классических принципов лечения, на которых основаны дифференцированные стандарты упражнений лечебной гимнастики.

Разработанная система ортопедической помощи детям и подросткам со сколиозом 1-3-й степени позволила повысить уровень медицинской реабилитации пациентов и добиться снижения первичной инвалидности. Больных, с 4-й степенью сколиотической болезни направляют на хирургическое лечение. Наличие у больного 4-й степени сколиотической болезни при отсутствии противопоказаний к оперативному лечению следует признать серьезной ошибкой врачей, наблюдающих ребенка по месту жительства.

Омари АЛБОРОВ,

директор Республиканского клинического специализированного ортопедо-неврологического реабилитационного центра, кандидат медицинских наук.

заведующий ортопедо-восстановительным отделением.

Источник: http://www.falto.ru/article/article6.html

Ортопедическое лечение параличей

Ортопедическое лечение параличей заключается в устранении деформаций опорно-двигательного аппарата (контрактур, ограничения движений и разболтанности в суставах), в восстановлении силы, тонуса мышц, а также в предотвращении усиления спастических явлений при церебральном параличе или прогрессирования слабости мускулатуры при вялом параличе.

Ортопедическое лечение параличей различно в зависимости от периода болезни. В остром периоде оно сводится к профилактике образования контрактур. С этой целью необходимо следить за тем, чтобы конечности больного находились в правильном (физиологическом) положении (рис. 1 и 2). При вялых параличах для этого используют гипсовые шины, лонгеты.

Рис. 18. Гипсовые повязки для устранения сгибательной контрактуры в коленном суставе: 1 — с шарниром и закруткой; 2 — этапная.

При открытых повреждениях периферических нервов необходима профилактика нагноения раны, раннее сшивание нервов. В восстановительном периоде все лечебные мероприятия направлены на восстановление утраченных функций (массаж, лечебная физкультура, медикаментозное лечение, при вялых параличах — электростимуляция парализованных мышц, «горячие укутывания»), устранение контрактур вытяжением ортопедическими аппаратами (см.), гипсовой повязкой (рис. 18).

В период остаточных явлений полиомиелита прибегают к операциям на костях, суставах, мышцах (артроризы, артродезы, сухожильно-мышечная пластика). Используется также ортопедическая обувь и ортопедические корригирующие аппараты. Правильная укладка больного, шинирование конечностей (например, при полиомиелите) позволяют избежать развития контрактур. Начинают ортопедическое лечение всегда с консервативных мероприятий и только после подготовки или отсутствия эффекта переходят к операциям. Назначение ортопедических аппаратов производится с лечебной целью и с целью закрепления достигнутых результатов; то же относится и к ЛФК, массажу.

Парез кишечника — см. Непроходимость кишечника.

Среди разнообразных поражений нервной системы, сопровождающихся теми или иными нарушениями функций конечностей и позвоночника, следует различать спастические церебральные параличи, а также вялые, или периферические, параличи. Наибольший процент среди больных, требующих ортопедической помощи, составляют дети, страдающие деформациями и нарушениями функции опорно-двигательного аппарата.

Больным с клиническими явлениями спастического церебрального паралича необходимо длительное систематическое лечение; оно должно быть комплексным, сочетать в себе медикаментозную терапию, лечебную гимнастику, трудотерапию, консервативные и оперативные ортопедические мероприятия, курортное лечение, а также обучение ползанию и ходьбе. Ортопедическое лечение в первые месяцы жизни ребенка заключается в изменении положения и правильной укладке, чтобы научить ребенка удерживать голову, а также предотвратить развитие контрактур и первичных порочных положений конечностей. Одновременно с этим нужно проводить лечебную гимнастику, вначале пассивную, а начиная с 7—8 месяцев активную, теплые ванны. При наличии контрактур нередко прибегают к тенотомии или миотомии с последующим применением гипсовой повязки. Для исправления контрактуры в тазобедренных и коленных суставах применяют высокую гипсовую повязку с толстой ватной прокладкой, которую через 6 недель заменяют большой гипсово-желатиновой кроваткой (В.Д. Чаклин). В такой кроватке держат ребенка в течение нескольких месяцев, одновременно применяя теплые ванны, лечебную гимнастику и медикаментозное лечение. При спастических параличах, кроме операций на мышцах и сухожилиях, применяют операции на нервах и иногда на костях. Для устранения эквинусного положения стопы целесообразны удлинение ахиллова сухожилия и операция Штоффеля II, раздельно и в сочетании. При сгибательных контрактурах коленных суставов эффективны тенотомии (см.) и пластическое удлинение сгибателей голени. Оперативное вмешательство в области тазобедренного сустава заключается главным образом в устранении приводящей и сгибательной контрактур путем субспинальной миотомии и миотомии аддукторов. Для устранения приводящей контрактуры применяют также резекцию запирательного нерва (внутритазовую по Зелингу или внетазовую по А. С. Вишневскому). Особое значение в закреплении результатов лечения имеет применение протезно-ортопедических аппаратов.

При лечении больных с паралитическими формами полиомиелита большое значение имеет ортопедическая профилактика. Лечение больных должно быть комплексным, преемственным и продолжаться в ряде случаев в течение многих лет. Ортопедическое лечение нужно начинать с момента установления диагноза и выявления тех или иных парезов и параличей. Профилактика заключается прежде всего в создании правильного положения больного в постели и обеспечении полного покоя в острой стадии заболевания независимо от возраста больного и формы полиомиелита. Матрац должен быть достаточно твердым, ребенок лежит на спине с вытянутыми ногами, стопы не должны отвисать, а находиться под прямым углом и упираться в вертикальную подставку. Для предотвращения внутренней или наружной ротации конечности ее укладывают между мешками с песком. Такое положение конечностей предохраняет от развития контрактур и перерастяжения мышц и связочного аппарата. Маленьким и беспокойным детям для удержания ног в правильном положении накладывают гипсовые или пластмассовые съемные шины до паха. При подозрении на поражение полиомиелитом мышц спины и туловища больного следует уложить в гипсовую кроватку, а также держать в положении на животе. При резких болях Т. С. Зацепин и И. М. Присман рекомендовали укладывать детей на большую, туго набитую пером подушку для создания лордоза, при котором уменьшается натяжение спинного мозга, корешков и снижаются боли. Все мероприятия по предупреждению контрактур целесообразно проводить в сочетании с лечебной гимнастикой, вначале пассивной, а затем по мере восстановления мышц — активной.

Лечение в восстановительном периоде полиомиелита заключается в предупреждении и устранении уже развившихся контрактур при помощи массажа, лечебной гимнастики, вытяжения. Применяют также шинно-гильзовые аппараты. Чаще оперативные вмешательства применяют в периоде остаточных явлений с целью восстановить или улучшить мышечное равновесие, создать устойчивую конечность. Правильный выбор той или другой операции может быть сделан на основании тщательного анализа картины паралича и соотношения мышечных сил. Прежде всего следует устранить имеющиеся контрактуры, что достигается корригирующей гимнастикой, тепловыми процедурами, постоянным вытяжением грузами, ортопедическими аппаратами, этапными гипсовыми повязками, теномио-фасциотомиями, остеотомиями, резекцией, метаплазией по Р. Р. Вредену. Оперативные вмешательства, применяемые в этом периоде, заключаются: 1) в удлинении сухожилий и пересечении апоневрозов, 2) в пересадке сухожилий функционирующих мышц для замены функции парализованных, 3) в стабилизирующих операциях на костях и суставах в виде артродеза (см.) и артрориза (см.), а также в фиксации позвоночника, 4) в операции удлинения конечности.

Повреждение периферических нервов может возникнуть сразу в момент травмы или развиться как следствие сдавления нерва рубцами, костной мозолью и вторичных повреждений в нем. Травматическое поражение нервов и нервных сплетений возможно в любом возрасте (см. Плексит). Лечение необходимо начинать как можно раньше. Для этого систематически проводят массаж и лечебную физкультуру, применяют витамины B1 и В12. При открытом повреждении мягких тканей и своевременно распознанном повреждении нерва необходимо учитывать, что периферические нервные стволы обладают высокими регенеративными свойствами, для проявления которых необходимо создать соответствующие условия. Главными условиями, обеспечивающими прорастание аксонов из центрального отрезка нерва в периферический, являются: профилактика нагноения раны и правильное сопоставление краев поврежденного нервного ствола. Чем раньше это будет сделано, тем больше предпосылок для положительного исхода. При неосложненной ране лучшим сроком для операции являются первые две недели.

При наложении первичного шва нерва необходимо сохранять целость эпиневрия, а выделяемый нерв помещать в ложе неизмененных мышц или окутывать его фибриновой пленкой. В более поздние сроки, когда нельзя наложить первичный шов, ограничиваются невролизом, неврорафией, замещением парализованного нерва и больших дефектов его — пластика нерва, а также операциями на сухожилиях и суставах (рис.).

Наиболее частым объектом невролиза являются лучевой, локтевой, срединный нервы, малоберцовый нерв. Пластику нерва производят в тех случаях, когда дефект нерва настолько велик, что произвести неврорафию не представляется возможным. Наилучшим замещающим материалом является замороженный гомотрансплантат.

При стойких изменениях и при безуспешности восстановления функции нерва прибегают к операциям на костях, суставах, мышцах. При повреждении крупных периферических нервов нижних конечностей — седалищного и большеберцового и при наличии стойких нарушений применяются в одних случаях артроризы, в других — артродезы голено-стопного сустава. Артродезы по методу Р. Р. Вредена и А. А. Оппеля, Ю. Ю. Джанелидзе, Лортиуара производятся при резко выраженной боковой разболтанности стопы. При отвисающей стопе можно ограничиться задним артроризом по Кемпбелу или по В. Д. Чаклину. При изолированном повреждении малоберцового нерва прибегают к пересадке сухожилия большеберцовой мышцы на наружный край стопы — в случаях повреждения поверхностной ветви, и к пересадке сухожилия длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы — при повреждении глубокой ветви этого нерва. При повреждении седалищного нерва из-за рано наступающих трофических расстройств (трофические язвы) приходится производить ампутацию или снабжать больных ортопедической обувью. В более редких случаях производятся ортопедические стабилизирующие операции.

На верхних конечностях при параличе лучевого нерва производят различного рода пересадки сгибателей на разгибатели кисти. Наиболее эффективными являются операции Э. Ю. Остен-Сакена, Ю. Ю. Джанелидзе, при которых сухожилия локтевого сгибателя кисти пересаживают на длинный разгибатель и длинную отводящую мышцу большого пальца, а сухожилия лучевого сгибателя на общий разгибатель пальцев.

Опыт многих отечественных хирургов Ю. Ю. Джанелидзе, Н. Н. Приоров, М. В. Струков, В. Д. Чаклин и др.) показал, что подобная операция обеспечивает получение активного разгибания пальцев.

Ортопедическое лечение параличей: 1 — выделение сухожилия общего разгибателя пальцев, а также сухожилия длинного разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца (вверху слева — кожный разрез); 2 — выделены сухожилия локтевого и лучевого сгибателей кисти для пересадки на тыл кисти (внизу слева — кожный разрез); 3 — «перекрестная» пересадка; сухожилие локтевого сгибателя на тыльной поверхности предплечья проводится под сухожилия общего разгибателя пальцев и пришивается к петле, образованной из сухожилий, идущих к большому пальцу (длинного разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца), сухожилие лучевого сгибателя пришивается к петле, образованной из сухожилий общего разгибателя пальцев.

Источник: http://www.medical-enc.ru/15/paralysis_3.shtml

Глава 13 — Коррекция патологических поз, прфилактика контрактур и деформаций

Коррекция патологических поз составляет неотъемлемую часть комплексной терапии церебральных параличей. Ее следует начинать с первых дней жизни ребенка, поскольку аномальное распределение мышечного тонуса быстро приводит к развитию контрактур и деформаций, тормозит формирование произвольной двигательной активности. Предотвратить вторичные изменения аппарата движения можно, придавая ребенку физиологическое положение с помощью специальных приемов и приспособлений, а также многократно меняя его позу в течение дня.

К вспомогательным средствам, способствующим сохранению правильного положения тела, относятся: лонгеты, шины, туторы, воротники, валики, грузы, щиты и др. Одни приспособления предназначены для пассивной фиксации определенных частей тела в нужном положении. Например, с целью придания согнутым конечностям положения разгибания применяют специальные лонгеты, шины, аппараты, щиты. В других приспособлениях используется сила рычага для того, чтобы исправить патологическую позу, как, например, в специальных шлемах, применяемых с целью коррекции кривошеи, или в ортопедических ботинках с передней боковой тягой для ликвидации эквиноварусного положения стопы. Ряд приспособлений (воротник Шанца, корсеты) используются для разгрузки определенных частей туловища. Вспомогательные средства способствуют торможению патологической тонической активности, нормализации реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов, улучшению функциональной активности.

Фиксирующие приспособления (лонгеты, туторы и др.) у старших детей целесообразно применять в часы дневного и ночного сна, у маленьких — 3—4 раза в день. Длительность пребывания в специальных укладках зависит от тяжести поражения и переносимости процедуры. Ортопедический режим следует чередовать в течение дня с различными видами лечебной гимнастики.

В положении на спине при выраженном переразгибании туловища, запрокидывании головы ребенку придают сгибательную позу, в которой лабиринтный тонический рефлекс проявляется минимально (рефлексозапрещающая позиция). С этой целью голову ребенка слегка сгибают, подкладывая под нее подушечку, или выкладывают его па плавательный круг, на мягкий прогибающийся поролоновый матрасик (рис.271). При сгибании головы уменьшается активность АШТ-рефлекса, рефлекса Моро, увеличиваются двигательные возможности конечностей. При сильном переразгибании в положении на спине ребенка целесообразнее класть на бок, придавая ему сгибательную позу, чтобы он мог видеть свои руки, свести их вместе, дотронуться до игрушки, достать ее, приблизить руки ко рту. Чтобы в положении на боку ребенок лежал более устойчиво, сверхлежащую ногу располагают кпереди от другой (рис.272).

Голова ребенка, лежащего на спине, должна находиться по средней линии, при этом активность АШТ-рефлекса подавлена, тонус мышц туловища симметричен; это предупреждает формирование кривошеи, деформаций позвоночного столба и таза. Голову укладывают между параллельно расположенными валиками или в специально сшитый круг («бублик») (рис. 273,а,б). При упорном повороте ее можно фиксировать обручем с мягкой пружинящей подкладкой, к которому крепится дуга, соединенная со спинкой кровати (рис.273,в) Обруч может соединяться с дугой подвижно и неподвижно. В таком положении голову фиксируют 3— 4 раза в день по 30—40 мин, затем кладут между валиками.

Для профилактики аддукторного спазма бедер у новорожденных и грудных детей применяют широкое пеленание или шинки-штанишки (рис.274). Дети свободно поворачиваются в них на живот, встают в кровати. При выраженном повышении тонуса приводящих мышц бедер у более старших детей пользуются специальными шинами-распорками или мешочками с песком, которые фиксируют ноги в положении отведения и наружной ротации; применяют 1— 2 раза в день в период отдыха ребенка. При асимметричном положении ног, когда одна нога приведена и ротирована внутрь, а другая отведена и ротирована кнаружи, достичь симметричной позы можно с помощью диагональной тяги (рис.275). При сгибательном тонусе ноги фиксируют в разведенном и разогнутом положении с помощью перекидных грузов или шин, стабилизирующих колени.

Физиологическое положение стоп обеспечивают с помощью лонгет, туторов, валиков (рис.276). В случаях преобладания в руках сгибательного тонуса их также можно фиксировать на определенное время в разогнутом состоянии шинами, лонгетами, мешочками с песком.

В положении на животе патологическая поза выражена в виде избыточной флексии и асимметрии головы, туловища, конечностей. С целью ее коррекции под грудь ребенка помещают валик, ребенка кладут на клин, на колени взрослого, удерживают в воздухе лицом вниз, придавая разгибательную позу (рис.277). Для привлечения внимания ребенка можно показывать игрушки, картинки, слайды, кинофильмы. При асимметричной позе предметы, привлекающие внимание, следует располагать со стороны, противоположной привычному повороту головы, и выше уровня глаз. Дети старшего возраста могут в положении на животе читать, писать, рисовать, лепить, принимать пищу и т. д. Для стабилизации пояса нижних конечностей и снижения сгибательной активности в ногах применяют ремни, перекидные грузы, плотно прижимающие таз к поверхности и фиксирующие ноги в положении разгибания, отведения и наружной ротации. Для профилактики аддукторного спазма в положении на животе можно также попеременно фиксировать стопу одной ноги к колену другой (рис.278).

В положении сидя патологические позы обусловлены не только выраженными тоническими шейными и лабиринтным рефлексами, но и компенсаторными реакциями мышц туловища и конечностей, которые способствуют сохранению равновесия. Чтобы удержаться в позе сидя, дети чрезмерно сгибают туловище и сидят на крестце. В таком положении постепенно формируется тотальный кифоз позвоночного столба. Чтобы предупредить гиперфлексию туловища и падение лицом вперед, больные при сидении в согнутой позе обычно вытягивают шею и выставляют подбородок. Ноги в положении сидя разогнуты либо согнуты, приведены и ротированы внутрь. Руки могут быть согнуты в плечевых, локтевых и лучезапястных суставах, как-будто ребенок захватывает опору, находящуюся рядом перед грудью, либо располагаются в положении отведения, локти согнуты; при этом создается впечатление, что ребенок потягивается. Под влиянием ЛШТ-рефлекса могут формироваться кривошея, сколиоз позвоночного столба, реберный горб, асимметричное положение рук.

При выраженных трудностях поддержания позы сидя больные предпочитают сидеть на ягодицах между своими стопами, ноги при этом согнуты в коленных и ротированы внутрь в тазобедренных суставах. В таком положении фиксируется таз и создается опора для туловища, руки высвобождаются для деятельности. Однако постоянная внутренняя ротация и приведение бедер, сгибание коленей способствуют развитию контрактур и деформаций в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.

Патологическое положение головы, туловища, рук корригируется, если ребенок сидит симметрично на обеих ягодицах за столом, опираясь спереди на выпрямленные в локтях руки. Высоту стула подбирают так, чтобы стопы полностью опирались на опору; в противном случае развиваются деформации. Нужно подобрать оптимальную ширину и длину сиденья. Слишком широкое сиденье способствует опоре на одну сторону и развитию сколиоза. На узкой опоре ребенок не в состоянии сохранять равновесие, при этом бедра приводятся во внутренней ротации. Если сиденье слишком длинное, ребенок отклоняется назад, переразгибает туловище и ноги или сидит на краю, избыточно сгибая позвоночный столб. При этом затруднена функциональная активность рук. Длина сиденья должна соответствовать расстоянию от тазобедренного до коленного суставов.

При асимметричном положении туловища под ягодицу более пораженной стороны или под предплечье руки, лежащей на столе, подкладывают подушечку или мешочек с песком (рис. 279,а,б). Ребенку с выраженным кифозом под спину подкладывают плотную подушечку, а спереди придвигают стол с выемкой для опоры на руки (рис. 280,а,б).

Если ребенок не сидит самостоятельно, его фиксируют к стулу специальными ремнями в области грудной клетки и бедер, придавая физиологическую позу. Фиксация таза, в свою очередь, способствует правильной установке головы и туловища. При плохом контроле головы можно применить специальное приспособление, прикрепленное к спинке стула, облегчающее подъем и удержание головы и, следовательно, стабилизирующее позу сидя (рис.281).

При повороте головы в сторону при травматической или спастической кривошее для удержания ее в срединном положении используют картонно-ватный воротник Шанца, воротники из поливика, вспененного полиэтилена, гипса, папье-маше (рис.282).

При тенденции к разгибанию туловища и ног для снижения экстензорного тонуса в положении сидя ребенку придают позу избыточной флексии, например сидение на низком стуле с опорой на стопы. Перед ребенком целесообразно расположить игрушки, а под бедра ближе к коленям подложить маленькую подушку, чтобы угол между туловищем и бедрами составлял около 45°. Если ребенок отклоняется назад, стул должен быть с высокой спинкой. Детям с разгибательным тонусом следует придавать позу сидя со скрещенными ногами или использовать приспособления, способствующие сгибанию ног (рис.283). Однако в случае тенденции к общему сгибательному тонусу ребенка нельзя длительно оставлять в положении сидя на стуле или сажать на опору со скрещенными ногами, а целесообразно периодически высаживать его на ровную поверхность, чтобы ноги были выпрямлены, при этом на колени можно положить валик (рис.284). Детей со сгибательным тонусом следует чаще выкладывать на живот, ставить на ноги.

Для профилактики аддукторного спазма ноги ребенка при сидении должны быть разведены и ротированы кнаружи. Для этого между ногами к стулу фиксируют клин, валик, подушку, мешочек с песком (рис.285). Кроме того, целесообразно усаживать ребенка верхом на различные приспособления предметы — лошадку, бревно, резиновые надувные игрушки, подлокотники кресел, на специальные сиденья, в угол комнаты (рис. 286,а,б,в,г). Слишком широкое разведение бедер при их сопротивлении нежелательно, так как оно сопровождается болевой реакцией и усиливает спазм приводящих мышц. Стопы при сидении должны находиться на опоре в среднем положении или легком тыльном сгибании. Для коррекции положения стоп применяют лонгеты, туторы, ортопедическую обувь. Из-за нарушения нормальных механизмов удержания туловища в положении стоя и своеобразной их компенсации с целью сохранения равновесия формируются следующие патологические позы: сгибание бедер и коленей (поза оседания), приведение и внутренняя ротация бедер, гиперэкстензия коленных суставов, эквиноварусная или плосковальгусная установка стоп, сгибание головы и туловища, гиперлордоз или кифоз позвоночного столба, асимметричная поза со сколиозом. Своевременная коррекция вертикальной позы способствует правильному развитию тазобедренных суставов, предотвращает формирование контрактур и деформаций в различных отделах туловища, активизирует физиологические процессы минерализации костей, работу сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта и других внутренних органов. Корригируя патологические позы, нужно следить за правильным положением головы в пространстве и по отношению к туловищу. Контроль головы способствует торможению патологической тонической активности. Голова и туловище должны быть выпрямлены, ноги разогнуты и отведены в наружной ротации. Стопы должны полностью находиться на опоре. Для правильной установки стоп рекомендуется носить утяжеленные ортопедические ботинки, которые корригируют ось стопы, стабилизируют голеностопный сустав, компенсируют асимметрию конечностей. Для тренировки прижатия стоп к полу можно крепить обувь к тяжелой доске, щиту, использовать специальные бинты или односуставные аппараты для голеностопного сустава. Вместе с тем, жесткая фиксация стоп ограничивает возможность развития активных движений и ухудшает равновесие. Поэтому в тех случаях, когда ребенок осваивает позу стояния и у него еще нет фиксированных контрактур в голеностопных суставах, жесткое «крепление» стопы ограничивают несколькими кратковременными периодами в течение дня. Все остальное время тренируют разнообразные движения в стопе. При стоянии масса тела должна симметрично распределяться на обе стопы ребенка, что способствует коррекции многих патологических поз. При недостаточной опоре на одну стопу методист увеличивает степень ее давления на пол своей рукой. Чтобы облегчить выравнивание спины, согнутых бедер и отведение ног, ребенок сам или с помощью взрослого должен поднимать и заводить за голову руку или его выпрямленные в наружной ротации руки отводят назад пассивно.

Если ребенок не в состоянии корригировать патологические позы самостоятельно, применяют различные ортопедические приспособления, обеспечивающие фиксацию коленных и голеностопных суставов, разведение бедер, распрямление туловища, равномерную опору на стопы (рис. 287,а,б,в).

При церебральных параличах возможны различные нарушения походки: качание бедер, туловища и таза из стороны в сторону (ходьба, переваливаясь с боку на бок) и в переднезаднем направлении; приведение, сгибание и внутренняя ротация бедер (ходьба «ножницами»); ходьба «на цыпочках»; сгибание коленей; нарушение переноса центра тяжести тела; отсутствие ротационных движений туловища; асимметричное перенесение массы тела, неравномерные шаги; удлинение фазы стояния и ускоренный перенос ноги; уменьшение длины шага; атактическая походка с широко расставленными ногами; высокие шаги, бег «стремглав» (при гиперкинезах), ретракция рук, недостаточные их возвратно-поступательные движения, повышение активности рук. Для коррекции всех этих нарушений прежде всего тренируют выпрямляющие реакции головы и туловища и реакции равновесия во всех положениях — сидя, на четвереньках, на коленях, стоя, при ходьбе. Во избежание формирования патологических стереотипов ходьбы необходимо обучить ребенка равномерному распределению массы тела на обе стопы и правильному перемещению центра тяжести. Если ребенок сам не может корригировать патологические положения при ходьбе, используют специальные опорные приспособления — канадские палочки, рамы, каталки, брусья, канат и др. (рис.288, а,б,в,г,д). Определенную роль в преодолении патологических поз при ходьбе играют ортопедические аппараты и обувь.С их помощью можно уменьшить сгибательную установку ног, придать физиологическое положение стопам.

Существующие аппараты подразделяются на две группы — большие и малые. Большие аппараты (тазовостопные) контролируют положение тазобедренных, коленных и голеностопных суставов, способствуют поддержанию вертикальной позы при невозможности разгибания нижних конечностей. Однако эти аппараты громоздкие, неэластичные; их трудно надевать без посторонней помощи. Они резко ограничивают произвольную активность в ногах и в связи с этим значительно ухудшают равновесие туловища, затрудняют возможность выполнения некоторых движений, например вставание с пола. Поэтому большие аппараты применяют лишь в тех случаях, когда ребенок сам не способен принять и удержать вертикальное положение. Малые, или короткие, аппараты стабилизируют только один или два соседних сустава нижней конечности. Они способствуют предупреждению контрактур и коррекции патологических образцов движений. Абдукторный аппарат уменьшает приведение бедер и улучшает ходьбу типа «ножниц», не препятствуя активным движениям в тазобедренных суставах (рис.289). Шины, накладываемые на коленные суставы, препятствуют их избыточной флексии (рис.290). Односуставные аппараты, применяемые для голеностопного сустава, улучшают условия стояния и ходьбы, способствуют опоре на пятку и корригируют варусное или вальгусное положение стопы (рис.291). При тенденции к эквинусной установке стоп в аппаратах ограничивается подошвенное сгибание, при наклонности к образованию пяточной деформации — исключается тыльная флексия.

Двусуставные аппараты, лонгеты или туторы, стабилизируют голеностопный и коленный суставы, но несколько ограничивают свободные движения ног и затрудняют сохранение равновесия во время ходьбы. Применение аппаратов при сформировавшихся контрактурах болезненно из-за рефлекторного усиления мышечного напряжения. Поэтому при фиксированных контрактурах и деформациях протезирование противопоказано. Такие дети нуждаются в предварительном устранении контрактур консервативным или хирургическим путем. Применение аппаратов у детей с гиперкинезами ограничено из-за возможности появления насильственных движений в других частях тела или чувства непереносимого стеснения.

Коррекция патологических поз кисти. При стойкой тенденции к порочному положению (кисть сжата в кулак, пронирована, отведена кнаружи, большой палец приведен к ладони) применяют шины и лонгеты, фиксирующие кисть в физиологической позе. Их следует накладывать несколько раз в день после лечебной гимнастики и физиотерапии, лучше на период сна, чтобы не ограничивать функциональную активность рук во время бодрствования. Лонгеты для кистей делают из картона, гипса, плексигласа или поливика и обшивают мягкой тканью. Их можно сделать с гиперэкстензией, максимальным отведением большого пальца, с бортиком для коррекции ульнарного отведения кисти и т. д. При нарушении сгибательной функции кисти в руку ребенка вкладывают валик или шарик, затем прибинтовывают лонгету. Облегчить функции кисти при еде, письме, рисовании, трудовой деятельности можно с помощью различных приспособлений (см. рис.246).

Этапные гипсовые повязки показаны в случаях формирования фиксированных контрактур в суставах. Это один из видов лечения положением. Придание пораженной конечности правильной позы снижает возбудимость проприорецепторов мышц и сухожилий и уменьшает поток патологических импульсов от периферии к центру. В результате восстанавливаются нормальные реципрокные соотношения мышц и устраняются патологические установки конечностей. Сохранность эластичности мышц и отсутствие выраженных дистрофических изменений в мягких тканях опорно-двигательного аппарата — обязательное условие для наложения этапных гипсовых повязок. Применяя их, следует учитывать влияние тонических шейных и лабиринтного рефлексов на мышечный тонус конечностей. Контрактуры ликвидируются постепенно, в несколько этапов со сменой гипса через каждые 10—12 дней. Общая продолжительность пребывания больного в гипсовой повязке не должна превышать 2—3 мес. При необходимости более длительного лечения конечность временно фиксируют гипсовой шиной, оставляя возможность провести курс массажа и физиотерапии, а затем возобновляют гипсование конечности. Когда ребенок находится в гипсовых повязках, необходимо следить за правильной установкой головы и туловища. Асимметричное положение головы, ее избыточное сгибание или разгибание рефлекторно повышает тонус мышц в загипсованных конечностях, что сопровождается выраженной болезненностью. После окончания лечения гипсовыми повязками детям надевают туторы, поскольку в первые дни после снятия гипса они жалуются на сильную боль в ногах. Туторы снимают только для проведения горячих шерстяных укутываний, массажа и гимнастики. Постепенно время пребывания ребенка без туторов увеличивается, и последние надевают только на период сна. С целью предупреждения рецидива контрактур необходимо постоянно стимулировать развитие реакций выпрямления и равновесия, подавляющих тоническую рефлекторную активность, а также соблюдать ортопедический режим, поддерживающий физиологическое положение туловища и конечностей. Лечение этапными гипсовыми повязками наиболее эффективно при сгибательных контрактурах в коленных суставах и эквиноварусной деформации стоп.

Через 3—6 мес. после курса этапных гипсовых повязок возможен частичный рецидив спастических контрактур. В связи с этим показан повторный короткий курс гипсовых повязок (2—3 этапа). При выраженных контрактурах и патологической тонической активности проводят 3—4 курса этапных гипсовых повязок в течение 2—3 лет.

Плоскостопие

Стопа человека выполняет функции опоры и ходьбы. Она испытывает значительные статические нагрузки, удерживая вес человека и не давая ему упасть во время ходьбы. Стопа выполняет функцию амортизации и подъемного механизма. В составе стопы 26 костей. Она менее подвижна, чем кисть человека, но кости ее более прочные и плоские. Кости стопы соединяются между собой прочными связками. Для того, чтобы стопа могла выполнять все эти функции в ее строении присутствуют своды.

Стопа опирается на пяточный бугор и головки плюсневых костей. Между ними находится продольный свод. Поперечный свод располагается под головками плюсневых костей, которые расположены в виде арки. Функция этих сводов амортизирующая. Своды способны изменять и возвращать свою форму, т.е. пружинить, что способствует гашению толчков и вибрации при движении.

В стопе есть поперечный и продольный своды. Продольный свод выражен в большей степени. Его внутренняя часть образована таранной, ладьевидной, тремя клиновидными и тремя плюсневыми костями. Она выполняет функцию амортизации. Наружный свод предназначен в основном для опоры и состоит из пяточной, кубовидной и двух костей плюсны.

Поперечный свод находится в передней части стопы и образован из головок костей плюсны. Уменьшение высоты сводов, вследствие деформации стопы называется плоскостопием. При этом задний отдел стопы поворачивается кнутри, а передний отдел распластывается. Все это сопровождается изменением взаимного расположения костей, нарушением их нормального кровоснабжения и питания.

Плоскостопие встречается часто, особенно у людей, которые постоянно выполняют физическую нагрузку с участием ног. Считается, что плоскостопием страдают более 45% взрослых людей.

Плоскостопие бывает врожденным (врожденная плоская стопа), что встречается достаточно редко, не более 2% от всех случаев, и приобретенным.

Приобретенное плоскостопие подразделяют на:

Паралитическое плоскостопие (паралитическая плоская стопа) возникает после перенесенного полиомиелита. Причиной развития плоскостопия в этом случае является паралич мышц как стопы, так и большеберцовых мышц. Степень выраженности плоскостопия зависит от выраженности паралича.

Рахитическое плоскостопие развивается после перенесенного рахита. Рахит нарушает нормальное формирование костей стопы. Кости становятся менее прочными и под воздействием нагрузки, при ослаблении мышц и связок, стопа деформируется и образуется плоскостопие.

Травматическое плоскостопие возникает после переломов костей стопы (пяточной, костей предплюсны и плюсны), а также после переломов лодыжек.

Статическое плоскостопие встречается чаще всего. Более 80% от всех случаев плоскостопия объясняется слабостью мышц и связок стопы и голени. К факторам способствующим развитию статического плоскостопия относят повышенную массу тела, наследственные факторы (слабость связочного аппарата, нарушение тонуса и силы мышц), ношение обуви на высоком каблуке, неудобной или тесной обуви, статическую перегрузку стоп.

В поддержании пружинящих свойств сводов большую роль играет мышечно-связочный аппарат. При переутомлении, длительном пребывании в вертикальном положении тела, снижении тонуса мышц стопы риск развития плоскостопия увеличивается. Внутренний свод стопы поддерживают передняя и задняя большеберцовые мышцы, мышцы сгибающие стопу и мышца длинный разгибатель большого пальца.

При снижении их функции, внутренний свод стопы опускается. Связки стопы поначалу удерживают свод, затем растягиваются, происходит смещение со своего обычного места ладьевидной кости, пяточная кость поворачивается кнутри. Капсула сустава растягивается снаружи и сморщивается на внутренней поверхности. У детей плоскостопие выявляют начиная с четырех лет, поскольку своды стопы полностью формируются только к этому возрасту.

Профилактика плоскостопия необходима уже в детском саду. Для этого существуют комплексы упражнений. Рекомендуется также обувь с небольшим каблуком, твердой подошвой, хорошо фиксированная на ноге. Если же плоскостопие возникло, назначается лечебная физкультура, физиотерапия, ношение специальной отропедической обуви, изготовленной индивидуально. Иногда прибегают к наложению гипсовой повязки с формированием правильного свода, с последующим ношением ортопедической обуви. При дальнейшем прогрессировании плоскостопия ребенку может потребоваться пластическая операция на стопе. Оперативное вмешательство можно выполнять не ранее, чем в десятилетнем возрасте.

Очень простой тест на плоскостопие можно пройти в домашних условиях. Смажьте подошву жирным кремом и встаньте на лист бумаги. У вас получится отпечаток стопы, по которому можно судить о ее состоянии. Если по внутреннему краю отпечатка не получилось — там должна быть выемка, занимающая больше половины стопы, — или эта выемка недостаточно широкая, то у вас, увы, плоскостопие.

Существуют и более эффективные методы — это 3 D-сканирование и рентгенография. Последний метод хорош тем, что позволяет четко определить степень плоскостопия вплоть до градусов.

Почему возникает плоскостопие?

Причиной плоскостопия может стать лишний вес, стоячая работа, неудобная обувь (и обувь на высоких каблуках не является исключением). Плоскостопию способствуют изменения в организме во время переходного возраста, беременности или старении. У людей «сидячих» профессий плоскостопие может развиться из-за недостатка нормальной физической нагрузки. Причина плоскостопия кроется и в различных врожденных патологиях (например, детский церебральный паралич), и в таких заболеваниях нервной системы, как инсульт головного мозга, грыжа межпозвонковых дисков, рассеянный склероз.

Какие виды плоскостопия бывают?

Плоскостопие бывает врожденным и приобретенным в течение жизни. Врожденное плоскостопие можно выявить у ребенка в 5-6 лет. Очень важна своевременная диагностика плоскостопия, поскольку только в юном возрасте возможно полное исцеление от этой болезни.

Различают продольное и поперечное плоскостопие. Поперечное плоскостопие опять же чаще встречается у женщин и со временем вызывает деформацию стопы под названием Hallux Valgus, более известную как «косточка» на большом пальце.

По тяжести деформации плоскостопие делится на три степени. Заметить плоскостопие 1 степени для человека затруднительно: немного больше устают к вечеру ноги, иногда отекают лодыжки. Но небольшой недуг прогрессирует и постепенно переходит в плоскостопие 2 степени: боли в стопах становятся постоянными, сильными и поднимаются уже до колена. Плоскостопие 3 степени — самый сложный случай: боль в стопах, голенях, коленях, частые отеки лодыжек, занятия спортом да и просто ходьба вызывают ужасные мучения. Значительно снижается трудоспособность. Головные и поясничные боли отравляют жизнь. Как ни странно, но многие люди только на этом этапе болезни обращаются за помощью к специалисту.

Плоскостопие быстро прогрессирует и может вести за собой сколиоз, остеохондроз, радикулит, артрит, артроз, варикозное расширение вен и другие заболевания. Плоскостопие ускоряет износ всего опорно-двигательного аппарата! Именно поэтому при первых признаках плоскостопия необходимо срочно обратиться к врачу!

Форма ног и свода стопы ребенка

Неуверенно стоящий ребёнок в возрасте 6-18 месяцев, как правило, имеет О-образную (варусную) форму ног. С началом прямохождения в попытках удержать равновесие ребёнок начинает широко расставлять ноги. При этом колени, как правило, смещаются кнутри, к средней линии тела, и постепенно к 2,5-3 годам жизни может возникнуть Х-образная (валгусная) форма ног. По этому поводу один из патриархов русской ортопедии М. О. Фридланд писал, что ребёнок, начинающий ходить, «должен пройти сложную школу эквилибристики». При весьма малой опорной поверхности стоп и высоком расположении центра тяжести тела ребёнок должен, прежде всего, научиться сохранять равновесие при стоянии и передвижениях. Далее, с укреплением мышечно-связочного «корсета» тела форма ног обычно выравнивается: стопа, голень, колено и бедро центруются и выстраиваются по одной линии — вертикальной оси нижней конечности.

С ростом ребёнка соответствующим образом меняется позиционная установка стоп, форма и индивидуальные изгибы сводов стоп. Установка стоп претерпевает естественные физиологические изменения и к 8-9 годам стопы должны занять нейтральную позицию, когда средняя линия пяточной кости лежит близко (+5°) к вертикальной оси голени и всей нижней конечности.

В 60-ых годах сотрудники Ленинградского института протезирования во главе с профессором С. Ф. Годуновым провели подробнейшее исследование «созревания» сводов стоп детей ясельного и детсадовского возраста. Всего были изучены 4881 ребёнок от 2 до 18 лет. Результаты показали, что у 97,6 % детей 2-летнего возраста имеются плоские стопы, причём у 72 % из них плоскостопие III степени. С возрастом количество плоских стоп резко снижалось, достигая минимальных цифр к 9 годам. В этом возрасте продольное плоскостопие I и II степени было установлено только у 4,3 %, III степени — у 0,8 % обследованных детей.

Судя по результатам этого и других многочисленных исследований, к 7-9 годам своды стопы, форма ног и осанка должны постепенно выравниваться и приобретать очертания, характерные для взрослого человека. На подростковый возраст и период интенсивных эндокринных перестроек приходится следующий период повышенной уязвимости. В этот период скелетно-мышечная система детей наиболее склонна к деформациям. Пол, возраст, генетические особенности и особенно средовые факторы могут существенно влиять на дальнейшее формирование осанки, формы ног и сводов стопы.

Так естественное, возрастное выравнивание формы ног происходит далеко не всегда. Например, девочки от природы более гибки, пластичны (гипермобильны), но если эта гибкость чрезмерна, а мышечно-связочный «корсет» тела отстаёт в развитии, Х-образная форма ног и избыточный прогиб (гиперлордоз) поясницы остаются надолго, может быть, на всю жизнь. Некоторые детские тренеры в погоне за гибкостью пытаются постоянно «растягивать» своих подопечных, плодя «суперменов» с разболтанными суставами. Повышенная гибкость хороша только при сбалансированном мышечно-связочном аппарате суставов. Также отрицательно на осанку, форму ног и «созревание» сводов стопы ребёнка влияет и избыточный вес или резкая его прибавка.

Кроме плоскостопия часто наблюдается варусная или вальгусная стопа, а так же врожденная косолапость что тоже может привести к нежелательным последствиям.

Варусную установку стоп (О-образное) часто называют косолапостью, хотя это и не совсем правильно. Врожденная (или истинная) косолапость — одна из наиболее тяжелых деформаций опорно-двигателъного аппарата, которая проявляется у ребенка еще в первые дни жизни и требует серьезно-то и длительного лечения. Приведение переднего отдела стопы встречается гораздо чаще истинной косолапости и, в основном, сочетается с О-образным искривлением голеней. Однако встречаются и комбинированные деформации стоп, когда отклонение передних отделов кнутри сочетается с отклонением пяток кнаружи и с плоскостопием. Приведение передних отделов стоп (как и другие дефекты опорно-двигательной системы) чаще развивается у детей ослабленных, физически плохо развитых, перенесших в раннем возрасте рахит, часто и длительно болеющих. Поэтому профилактикой будет служить все, что направлено на общее укрепление организма. Массаж и гимнастика на первом году жизни, достаточная двигательная активность ребенка, правильно подобранная обувь — все это будет способствовать формированию здоровых стоп. Огромное значение имеет контроль родителей за правильной установкой стоп при стоянии и ходьбе у детей до 3-х лет, когда этот навык формируется. С возрастом косолапость обычно усиливается, поэтому, хотя и бывают случаи самоизлечения, следует обратить на нее серьезное внимание. Лечение плоско-варусных стоп комплексное, под контролем врача-ортопеда или врача ЛФК. Одновременно с лечебной гимнастикой назначают физиотерапевтические процедуры, специальный массаж, ортопедическиё укладки или обувь. Специальный (дифференцированный) массаж нижних конечностей лучше проводить на фоне общетонизирующего массажа всего тела (кроме рук). Если это по каким-то причинам невозможно, то можно ограничиться массажем поясницы, ягодичной области и ног.

Варусное искривление ног определяется у стоящего с плотно сжатыми стопами ребенка, если его колени отклонены кнаружи и между ними имеется промежуток, по величине которого можно судить о величине деформации. Основной причиной О-образных ног является рахит. Однако, этот дефект может быть и у практически здоровых детей, которым разрешили стоять и ходить слишком рано, т. е. тогда, когда тяжесть тела представляла еще чрезмерную нагрузку для слишком податливых костей ребенка. Особенно страдают дети полные и тяжелые. При варусной деформации происходит неравномерное развитие коленного сустава. Увеличение наружного мыщелка бедренной кости и уменьшение внутреннего приводит к сдавливанию внутреннего мениска, суставная щель становится шире с наружной стороны и уже — с внутренней. Растягиваются связки, укрепляющие коленный сустав, особенно с наружной стороны. Кости голени часто искривлены выпуклостью кнаружи. В тяжелых случаях происходит ротация (поворот) бедра кнаружи, а голени (ее нижней трети) — кнутри. Стопы приобретают плосковарусную установку: пятки отклонены вовнутрь, передние отделы стоп — тоже. Развивается косолапость. Ребенок не разгибает полностью колени, что заметно, если посмотреть на него сбоку. Лечить О-образное искривление ног надо обязательно, так как в запущенных случаях нарушается походка, ребенок часто падает, быстро устает. Страдает позвоночник: появляются различные нарушения осанки, возможен сколиоз. Лечение длительное и настойчивое под контролем врача-ортопеда, может в значительной степени уменьшить деформацию костей и суставов, нормализовать тонус мышц и в конечном счете привести к полному излечению. Детский организм очень пластичен, все в нем растет и изменяется, поэтому консервативный метод лечения особенно эффективен. В этот метод обязательно входят (в легких случаях является основой) массаж и лечебная гимнастика. Ортопедическая обувь подбирается с учетом рекомендаций врача: она должна быть новой, не разношенной, с жестким задником, хорошо фиксировать голеностопный сустав. Применяется скошенный кнутри каблук или ортопедические стельки, сделанные по индивидуальному заказу. Дома не следует носить мягкие шлепанцы и войлочные тапки, лучше ходить босиком, давая возможность развиваться мелким мышцам стопы. В тяжелых случаях применяют корригирующие укладки во время сна и ношение специальной обуви постоянно. Всем детям необходимо делать специальный массаж и заниматься с ними лечебной гимнастикой.

Вальгусная деформация ног.О вальгусном (Х-образном) искривлении ног можно говорить тогда, когда расстояние между внутренними лодыжками при плотно сжатых и выпрямленных коленях превышает 4-5 см. Вопреки распространенному мнению, это не врожденный порок, не наследственное качество, а приобретенный дефект. Искривление ног появляется чаще всего через несколько месяцев после того, как ребенок встал на ноги и начал ходить. Это объясняется чрезмерной нагрузкой на нижние конечности в период быстрого роста и слабым еще мышечно-связочным аппаратом. При вальгусной деформации основные изменения происходят в коленном суставе. Если посмотреть на такого ребенка сбоку, то заметно переразгибание ног в коленных суставах. Стопы постепенно деформируются и приобретают устойчивое плосковальгусное положение — пятки отклонены кнаружи. Развивается плоскостопие. В далеко зашедших случаях страдает походка — ребенок ходит неуверенно, неловко, быстро устает, жалуется на боли в ногах. Если одна нога искривлена другой — часто развивается искривление позвоночника, сколиоз. Лечение вальгусной деформации — дело трудное и длительное, требует от родителей постоянного внимания и настойчивости. Постарайтесь убедить малыша в необходимости лечебных мероприятий, придав им вид игры, создайте устойчивую привычку. Ребенок должен избегать длительного стояния, особенно с широко расставленными ногами. Стоять таким образом вредно, так как это усиливает отклонение колен вовнутрь и отведение стоп кнаружи. Зато при сомкнутых ногах тяжесть тела падает через середину коленного сустава на наружный край стопы, назначение которого — нести тяжесть тела. Необходимо периодически давать отдых ногам, воздерживаться от длительной ходьбы и продолжительных игр стоя. Во время прогулок следует носить специально подобранную ортопедическую обувь со скошенными кнаружи каблуками или корригирующими стельками. Но вопрос о ношении такой обуви должен решать врач-ортопед. В любом случае обувь должна быть удобной, новой (нельзя донашивать чужую обувь) и обязательно с жестким задником. Дома, если нет необходимости носить ортопедическую обувь постоянно, лучше ходить босиком, чтобы тренировать мышцы стопы. Летом так же очень полезно ходить босиком по песку, гальке, траве, предоставляя стопам и пальцам свободу движений. В случае значительных деформаций ног применяется лечение ортопедическими шинами, корригирующими укладками, хирургическое лечение. Стабильность и нормальное функционирование коленного и голеностопных суставов зависит от состояния окружающих мышц. С помощью массажа и специально подобранных упражнений укрепляются ослабленные и растянутые мышцы, расслабляются излишне напряженные. Массаж проводится курсами попроцедур, ежедневно или через день, с перерывами между курсами 2-4 недели. Интенсивность массажа постепенно увеличивается к середине курса. Необходимо избегать резких, болезненных движений, у ребенка должно оставаться приятное ощущение после массажа.

Врожденная косолапость — это тяжелая деформация опорно-двигательного аппарата ребенка. Заболевание бывает преимущественно двухсторонним, чаще встречается у мальчиков. С анатомической точки зрения косолапость — это врожденная контрактура суставов стопы, в результате которой нарушается взаимоотношение костей, происходят грубые изменения в мышцах. Диагностика врожденной косолапости не представляет трудностей, основными признаками считаются: поворот подошвы внутри с подниманием внутреннего края стопы и опусканием наружного, приведение стопы в переднем отделе, подошвенное ее сгибание, значительное ограничение подвижности в голеностопном суставе. Когда ребенок начинает ходить, опираясь на поврежденную стопу, деформация ее усиливается, нарушается форма и функция всей ноги, страдают походка и осанка. Лечение надо начинать как можно раньше, с первых дней жизни ребенка. В раннем возрасте, когда мышцы и связки ребенка податливы и хорошо растяжимы, имеется возможность установки стопы в правильное положение. Лечебная гимнастика и массаж проводятся в сочетании с ортопедическим лечением. Специальный массаж и корригирующие упражнения выполняются на фоне общеукрепляющего массажа и гимнастики, соответствующих возрасту и развитию ребенка.

Доверяйте здоровье профессионалам!

Центр вертебрологии доктора Владимирова

Сайт наполняется информацией постоянно .

Источник: http://spinanebolit.com.ua/pages/view/ploskostopie_u_detetey_i_vzroslih