Реферат: История болезни — травматология (закрытый медиальный перелом шейки левого бедра)

Тип: реферат Добавлен 05:13:14 14 августа 2005 Похожие работы

Просмотров: 4551 Комментариев: 3 Оценило: 2 человек Средний балл: 4 Оценка: неизвестно Скачать

Оглавление:

Место работы пенсионер

Дата поступления 5.04.97

Место жительства Лодейное поле

Жалобы при поступлении: на боли в области левого тазобедренного сустава.

Обстоятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было. По скорой помощи доставлен в отделение травматологии центральной районной больницы. Через 4 дня был переведен в отделении травматологии Ленинградской областной клинической больницы.

Анамнез жизни: родился 30 марта 1941 года в поселке Лодейное поле. Образование 7 классов. Служил в армии с 1958 по 1960 год. Работал слесарем на комбинате производственных предприятий с 1960 по 1995 год. С 1995 года на пенсии.

Проф. Вредности — постоянный контакт с цементной пыль.

Перенесенные заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс с 1980 года. Гипертоническая болезнь с 1982 года.

Эпидемиологический анамнез:. Дифтерия в 1945 году. туберкулез, венерические заболевания, сыпной и брюшной тифы, гепатит отрицает.

Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

Страховой анамнез — на пенсии

Привычные интоксикации: курит посигарет в день с 15 лет. Алкоголем не злоупотребляет.

Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 150/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной протяженности .

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, акцент второго тона над аортой.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания .

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.

Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого тазобедренного, движения в котором резко болезненны, в значительно уменьшенном объеме.

Измерение длин окружностей.

Левая верхняя конечность:

предплечье — 32 см

Правая верхняя конечность:

Правая нижняя конечность

голеностопный сустав — 25 см

Левая нижняя конечность

голеностопный сустав — 25 см

Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей

Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме. Пассивные движения:

Левый плечевой сустав: сгибание вперед 100

Левый локтевой сустав в полном разгибании 180

Левый лучезапястный разгибание 70

лучевое отведение 20

локтевое отведение 30

левый тазобедренный сустав:

ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12

ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50

Левый коленный сустав

в положении полного разгибания 180

подошвенное сгибание 90

Правый плечевой сустав: сгибание вперед 100

Правый локтевой сустав в полном разгибании 180

Правый лучезапястный разгибание 70

лучевое отведение 20

локтевое отведение 30

Правый Тазобедренный сустав:

ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 13

ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 90

в положении полного разгибания 180

подошвенное сгибание 90

Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена (сгибание до 20 , разгибание 20, отведение 30, ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12, ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50), движения болезненны.

Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Клинический анализ крови.

Цвет. показатель- 0,98

Биохимический анализ крови.

Общ. белок 81 г/л

Тимоловая проба 10 ВСЕ

a амилаза 27 г/л/ч

Билирубин общ. 13 мкмоль/л

Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)

Мочевина 6,3 ммоль/л

Хлориды 95 ммоль/л

Цвет светло-желтый Белок 0 г/л

Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 0-2 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Рентгенограмма от 5.04.97. На рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется медиальный перелом шейки левого бедра, бедренной кости со смещением дистального отломка вверх и медиально.

Обоснование окончательного клинического диагноза.

На основании жалоб больного на боли в области левого тазобедренного сустава и обстоятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было; на основании данных объективного осмотра: кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена (сгибание до 20 , разгибание 20, отведение 30, ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12, ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50), движения болезненны; на основании данных инструментального исследования: на рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется медиальный перелом шейки левого бедра, бедренной кости со смещением дистального отломка вверх и медиально можно поставить диагноз закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Окончательный диагноз: закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Лечение медиальных невколоченных варусных переломов шейки бедра. При таких переломах представляет большие трудности. Летальность среди больных пожилого возраста при консервативной терапии достигает 20%. Условия для сращения, особенно при субкапитальных и капитальных переломах, неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации. Костное сращение перелома наступает через 6-8 мес. В том же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются.

При варусных невколоченных переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию. Цель этого метода — спасение жизни больного.

Метод ранней мобилизации. После анестезии области перелома на период острых болей (5-10 суток) накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Вместо скелетного вытяжение можно применять укладывание с боков ноги мешочков с песком для создания покоя. С первых дней проводят дыхательную гимнастику. Уже в период иммобилизации конечности больных присаживают в постели. После снятия вытяжения больные поворачиваются на бок и на спину, садятся, свешивая ноги с кровати. Анестезию области перелома периодически повторяют. Проводят общее лечение. Начиная с 3-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную конечность. Сращение перелома при этом методе лечения не наступает. Больные вынуждены до конца жизни пользоваться костылями.

Хирургическое лечение. Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (груз 6-8 кг) на стандартной шине Велера.

Существует два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра: 1. Закрытый (внесуставной), когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают; 2. Открытый (внутрисуставной), применяемый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при интерпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгенологический контроль за положением отломков и фиксаторы во время операции невозможен, также показан открытый остеосинтез.

Закрытый остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедической столе.

Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществляют тракцию по длине выпрямленной ноги, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой конечности. При продолжающейся тракции ногу ротируют кнутри доградусов и фиксируют в положении отведения на 20 градусов. Положение больного на ортопедическом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой в двух проекциях за тазобедренным суставом.

Для остеосинтеза чаще всего используют трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена или его модификации. Трелопастный гвоздь обеспечивает стабильный остеосинтез. Линейным разрезом длиной 7-10 см по наружной поверхности бедра обнажают подвертельную область. У основания большого вертела долотом делают зарубки соответственно лопастям гвоздя; под постоянным телерентгенологическим контролем в двух проекциях вводят гвоздь. Он должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя. Исключение составляют субкапитальные переломы, при которых такой метод не обеспечивает надежной фиксации маленького проксимального отломка. Для лучшей фиксации фрагментов кости при субкапитально переломе гвоздь проводят через сустав и вбивают в дно вертлужной впадины так, чтобы конец его выстоял в полость таза на 1 — 1.5 см.

Если операцию проводят без постоянного телерентгенологического контроля, наибольшую сложность представляет выбор направления проведения гвоздя. Предложены различные аппараты — направители для введения трехлопастного гвоздя под периодическим рентгенологическим контролем в двух проекциях. Одним из наиболее простых методов остеосинтез является применение в качествен направляющей 2-3 толстых градуированных спиц. После рентгенографии выбирают наиболее правильно расположенную спиц и по ней вводят трехлопастный гвоздь.

Открытый (внутрисуставной) остеосинтез проводят под наркозом. Операция более травматична и дает большую смертность , чем закрытый остеосинтез. После нее чаще развивается асептический некроз головки бедра.

Послеоперационное лечение. После закрытого остеосинтеза гипсовую повязку не накладывают. С боков ноги для предупреждения ее наружной ротации укладывают валики с песком. После открытого остеосинтез до снятия швов ( на 7-10 сутки) накладывают заднюю гипсовую лонгету от 12 ребра до пальцев стопы. С первых же дней после операции показано активное ведение больных (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В течение 3-й и 4-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на больную ногу. С целью профилактики асептического некроза головки бедра (особенно при субкапитальных переломах) нагрузку на больную ногу не разрешают до 5-6 мес после операции. Гвоздь удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше чем через год после операции. Трудоспособность оперированных закрытым методом восстанавливается через 7-18 мес.

Наиболее сложную группу представляют больные с субкапитальными и капитальными медиальными невколоченными переломами. Трудность фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктуют необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Даже при правильном послеоперационном ведении больных с субкапитальным и капитальным переломом асептический некроз головки бедра наблюдается в 2-% случаев. Поэтому у пожилых больных с субкапитальным и капитальным переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с 3-4 -х суток после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.

Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при оперативном лечении.

x, 56 лет поступил в отделение травматологии Ленинградской областной клинической больницы 5.04.97 с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава (обстоятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было). В отделении был поставлен окончательный клинический диагноз — закрытый медиальный перелом шейки левого бедра. Проводилось оперативное лечение — эндопротезирование тазобедренного сустава. Больному показано дальнейшее лечение в условиях стационара.

Источник: http://www.bestreferat.ru/referat-47502.html

История болезни

Закрытый перелом шейки правой бедренной кости

Клинический диагноз: Закрытый перелом шейки правой бедренной кости.

Куратор – студент группы

Профессия – программист ЭВМ

Дата травмы: Поступил: в экстренном порядке Травма: бытовая.

Жалобы больного при поступлении

Жалобы на сильные боли в области тазобедренного сустава, неопорность на правую ногу, слабость, головокружение. Движения в правом тазобедренном суставе уменьшены в значительном обьеме и резко болезненны.

Со слов больного травму получила 10.10.06.г. в 16:00, когда, при возникновении головокружении, упала на правое бедро, самостоятельно подняться не смогла, ощутила помутнение сознания, тошноты, рвоты не было. Появились нестерпимые боли в области правого тазобедренного сустава, движение в суставе было ограничено. Была вызвана скорая помощь — проводилось обезболивание. СМП было проведено обезболивание и транспортная иммобилизация и доставлена в приемное отделение ГГВВ №1 в 18:00 16.10.06.г.

Второй ребенок в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Условия жизни удовлетворительные, питание полноценное, разнообразное. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний – холецистоэктомия в 2002 году.

Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит, аллергические реакции отрицает.

Состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, адекватен, положение вынужденное (лежа). Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический.

Ростсм, вес — 56 кг, окружность груди при спокойном дыхании 71 см, при глубоком вдохе — 83 см, при глубоком выдохе – 75 см.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы физиологической окраски, тургор кожи в норме. Подкожная клетчатка слабого развития.

Рубец от холецистоэктомии.

Слизистые чистые, физиологической окраски. Лимфоузлы безболезненны, не пальпируются.

Система органов дыхания

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 18 в мин., дыхание брюшное. Грудная клетка конической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

верхняя граница легких

На 4 см выше ключицы

На уровне VII шейного позвонка

нижняя граница легких

по окологрудинной линии

по срединно-ключичной линии

по передней подмышечной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по лопаточной линии

по околопозвоночной линии

ширина полей Кренига

дыхательная экскурсия нижнего края легких

по задней подмышечной линии

При аускультации в симметричных точках выслушивается ослабленное везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено. Шум трения плевры не слышен.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный.

Частота пульса 72 удара/мин. Артериальное давление 120 и 70 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет. Границы относительной сердечной тупости: справа — на 0,5 см латеральнее от правого края грудины, слева — на 1 см медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху — 3 ребро; абсолютной сердечной тупости: справа — левый край грудины, слева — на 4 см медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху — 4 ребро. Поперечник относительной сердечной тупостисм, ширина абсолютной сердечной тупостисм, ширина сосудистого пучкасм.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Стул не изменен.

Язык бледно-розовый, влажный, с набольшим белым налетом. Сосочковый слой сохранен. Десны, мягкое и твердое небо, зев бледно-розовые, чистые, не отечные, без изъязвлений. Живот симметричен, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается. Венозные коллатерали не проявляются. Перкуторный звук — тимпанический, жидкости в брюшной полости не обнаружено.

В правой подвздошной области – рубец после аппендектомии. По белой линии живота – рубец после средне-срединной лапаротомии.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — тупой звук. При поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Симптом Менделя отрицательный.

Размеры печени по Курлову: 12, 11, 9 см. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Курвуазье, френикус-симптом — отрицательны.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8 см, поперечный — 4 см.

Поджелудочная железа безболезненна, не пальпируется.

Припухлости, гиперемии поясничной области не обнаружено. Набухания в надлобковой области не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны.

Щитовидная железа не увеличена, плотно-эластической консистенции, безболезненная, узловатые образования отсутствуют, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Сознание ясное, поведение адекватное, со стороны черепно-мозговых нервов патологии не выявлено. Рефлексы живые, симметричные. Патологических рефлексов, расстройств поверхностной и глубокой чувствительности не обнаружено.

Положение вынужденное (лежа) .

Измерение осей конечностей. Оси верхних конечностей, как правой, так и левой руки, — в норме (проходят через головки плечевой, лучевой и локтевой кости).

Оси правой и левой нижних конечностей соответствуют норме, проходит через передневерхнюю ось таза, внутренний край надколенника и I палец стопы.

Пальпация. Кожная температура одинакова на симметричных участках. Пальпаторное исследование костно-суставного аппарата нарушения анатомических взаимоотношений не выявило. Хруста, флюктуаций, крепитаций не выявлено.

При пальпации локтевых суставов на обеих руках линия Гютера (в разогнутом положении предплечья на прямой линии располагаются надмыщелки плечевой кости и угол локтевого отростка локтевой кости), треугольник Гютера (при сгибании предплечья три костных выступа образуют равнобедренный треугольник), линия надмыщелков Маркса (длинная ось плеча перпендикулярна линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и делит эту линию пополам) — в норме.

При пальпации тазобедренного сустава слева большой вертел бедра находится выше линии Розера-Нелатона.

Пульсация на тыльных артериях обеих стоп без патологии. Двигательная функция пострадавшей конечности сохранена, поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.

Аускультация. При активных и пассивных движениях в суставах патологических шумов не выявлено. Звукопроводимость на всех конечностях одинаковая.

Ограничения подвижности левого тазобедренного сустава.

Измерение длины верхней конечности и ее сегментов

Источник: http://studentmedic.ru/history.php?view=204

Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра

Место работы пенсионер

Жалобы при поступлении: на боли в области левого тазобедренного сустава.

Обстоятельства травмы: упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было. По скорой помощи доставлен в отделение травматологии центральной районной больницы. Через 4 дня был переведен в отделении травматологии Ленинградской областной клинической больницы.

Анамнез жизни: родился 30 марта 1941 года в поселке Лодейное поле. Образование 7 классов. Служил в армии с 1958 по 1960 год. Работал слесарем на комбинате производственных предприятий с 1960 по 1995 год. С 1995 года на пенсии.

Проф. Вредности — постоянный контакт с цементной пылью.

Перенесенные заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс с 1980 года. Гипертоническая болезнь с 1982 года.

Эпидемиологический анамнез:. Дифтерия в 1945 году. туберкулез, венерические заболевания, сыпной и брюшной тифы, гепатит отрицает.

Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

Страховой анамнез — на пенсии

Привычные интоксикации: курит посигарет в день с 15 лет. Алкоголем не злоупотребляет.

Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плече-вой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 150/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной протяженности .

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis

левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, акцент второго тона над аортой.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро —

l.medioclavicularis 6 ребро —

l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

спереди 5 см 5 см

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощу-пывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрица-тельный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.

Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого тазобедренного, движения в котором резко болезненны, в значительно уменьшенном объеме.

Измерение длин окружностей.

Левая верхняя конечность:

предплечье — 32 см

Правая верхняя конечность:

Правая нижняя конечность

голеностопный сустав — 25 см

Левая нижняя конечность

голеностопный сустав — 25 см

Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:

Сегмент Относительная длина Абсолютная длина

Справа Слева Справа Слева

Плечо 34 см 34см

Предплечье 29 см 29 см

Вся конечность 68 см 68 см 63 см 63 см

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей

Сегмент Относительная длина Абсолютная длина

Справа Слева Справа Слева

Бедро 47 см 47 см

Голень 44 см 44 см

Вся конечность 95 см 95 см 91 см 91 см

Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме. Пассивные движения:

Левый плечевой сустав: сгибание вперед 100

Левый локтевой сустав в полном разгибании 180

Левый лучезапястный разгибание 70

лучевое отведение 20

локтевое отведение 30

левый тазобедренный сустав:

ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12

ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50

Левый коленный сустав

в положении полного разгибания 180

подошвенное сгибание 90

Правый плечевой сустав: сгибание вперед 100

Правый локтевой сустав в полном разгибании 180

Правый лучезапястный разгибание 70

лучевое отведение 20

локтевое отведение 30

Правый Тазобедренный сустав:

ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 13

ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 90

в положении полного разгибания 180

подошвенное сгибание 90

Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движе-ний в тазобедренном суставе уменьшена (сгибание до 20 , разгибание 20, отведение 30, ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12, ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50), движения болезненны.

Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Клинический анализ крови.

Цвет. показатель- 0,98

Биохимический анализ крови.

Общ. белок 81 г/л

Тимоловая проба 10 ВСЕ

a амилаза 27 г/л/ч

Билирубин общ. 13 мкмоль/л

Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)

Мочевина 6,3 ммоль/л

Хлориды 95 ммоль/л

Цвет светло-желтый Белок 0 г/л

Прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 0-2 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Рентгенограмма от 5.04.97. На рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется медиальный перелом шейки левого бедра, бедренной кости со смещением дистального отломка вверх и медиально.

Обоснование окончательного клинического диагноза.

На основании жалоб больного на боли в области левого тазобедренного сустава и обстоятельства травмыупал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было; на основании данных объективного осмотра: кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена (сгибание до 20 , разгибание 20, отведение 30, ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12, ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50), движения болезненны; на основании данных инструментального исследования: на рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется медиальный перелом шейки левого бедра, бедренной кости со смещением дистального отломка вверх и медиально можно поставить диагноз закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Окончательный диагноз: закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Лечение медиальных невколоченных варусных переломов шейки бедра. При таких переломах представляет большие трудности. Летальность среди больных пожилого возраста при консервативной терапии достигает 20%. Условия для сращения, особенно при субкапитальных и капитальных переломах, неблагоприятные в связи с местными анатомиче-скими особенностями и трудностью иммобилизации. Костное сращение перелома наступает через 6-8 мес. В том же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэм-болии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобед-ренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются.

При варусных невколоченных переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию. Цель этого метода — спасение жизни больного.

Метод ранней мобилизации. После анестезии области перелома на период острых болей (5-10 суток) накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Вместо скелетного вытяжение можно применять уклады-вание с боков ноги мешочков с песком для создания покоя. С первых дней проводят дыхательную гимнастику. Уже в период иммобилизации конечности больных присаживают в постели. После снятия вытяжения больные поворачива-ются на бок и на спину, садятся, свешивая ноги с кровати. Анестезию области перелома периодически повторяют. Проводят общее лечение. Начиная с 3-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на поврежденную конечность. Сращение перелома при этом методе лечения не наступает. Больные вынуждены до конца жизни пользо-ваться костылями.

Хирургическое лечение. Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступле-ния, то до операции накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (груз 6-8 кг) на стан-дартной шине Велера.

Существует два основных метода остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра: 1. Закрытый (внесуставной), когда сустав не вскрывают и место перелома не обнажают; 2. Открытый (внутрисуставной), применяемый только в тех случаях, когда закрытая репозиция невозможна (чаще всего при интерпозиции капсулой и при старых переломах). Если рентгенологический контроль за положением отломков и фиксаторы во время операции невозможен, также показан открытый остеосинтез.

Закрытый остеосинтез проводят под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедической столе.

Одномоментная репозиция по Уитмену. Осуществляют тракцию по длине выпрямленной ноги, пока ее относительная длина не будет равна длине здоровой конечности. При продолжающейся тракции ногу ротируют кнутри доградусов и фиксируют в положении отведения на 20 градусов. Положение больного на ортопедическом столе должно обеспечить фиксацию достигнутой в двух проекциях за тазобедренным суставом.

Для остеосинтеза чаще всего используют трехлопастный гвоздь Смит-Петерсена или его модификации. Трелопаст-ный гвоздь обеспечивает стабильный остеосинтез. Линейным разрезом длиной 7-10 см по наружной поверхности бедра обнажают подвертельную область. У основания большого вертела долотом делают зарубки соответственно лопастям гвоздя; под постоянным телерентгенологическим контролем в двух проекциях вводят гвоздь. Он должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя. Исключение составляют субкапитальные переломы, при которых такой метод не обеспечивает надежной фиксации маленького проксимального отломка. Для лучшей фиксации фрагментов кости при субкапитально переломе гвоздь проводят через сустав и вбивают в дно вертлужной впадины так, чтобы конец его выстоял в полость таза на 1 — 1.5 см.

Если операцию проводят без постоянного телерентгенологического контроля, наибольшую сложность представляет выбор направления проведения гвоздя. Предложены различные аппараты — направители для введения трехлопастного гвоздя под периодическим рентгенологическим контролем в двух проекциях. Одним из наиболее простых методов остеосинтез является применение в качествен направляющей 2-3 толстых градуированных спиц. После рентгенографии выбирают наиболее правильно расположенную спиц и по ней вводят трехлопастный гвоздь.

Открытый (внутрисуставной) остеосинтез проводят под наркозом. Операция более травматична и дает большую смертность , чем закрытый остеосинтез. После нее чаще развивается асептический некроз головки бедра.

Послеоперационное лечение. После закрытого остеосинтеза гипсовую повязку не накладывают. С боков ноги для предупреждения ее наружной ротации укладывают валики с песком. После открытого остеосинтез до снятия швов ( на 7-10 сутки) накладывают заднюю гипсовую лонгету от 12 ребра до пальцев стопы. С первых же дней после операции показано активное ведение больных (повороты в постели, дыхательная гимнастика). В течение 3-й и 4-й недели больные начинают ходить на костылях без опоры на больную ногу. С целью профилактики асептического некроза головки бедра (особенно при субкапитальных переломах) нагрузку на больную ногу не разрешают до 5-6 мес после операции. Гвоздь удаляют после полной консолидации перелома: обычно не раньше чем через год после операции. Трудоспособность оперированных закрытым методом восстанавливается через 7-18 мес.

Наиболее сложную группу представляют больные с субкапитальными и капитальными медиальными невколоченными переломами. Трудность фиксации этого перелома и резкое нарушение кровоснабжения головки диктуют необходимость длительной (многомесячной) разгрузки оперированной конечности. Даже при правильном послеоперационном ведении больных с субкапитальным и капитальным переломом асептический некроз головки бедра наблюдается в 2-% случаев. Поэтому у пожилых больных с субкапитальным и капитальным переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с 3-4 -х суток после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.

Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при оперативном лечении.

x, 56 лет поступил в отделение травматологии Ленинградской областной клинической больницы 5.04.97 с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава (обстоятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоя-тельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было). В отделении был поставлен окончательный клинический диагноз — закрытый медиальный перелом шейки левого бедра. Проводилось оперативное лечение — эндо-протезирование тазобедренного сустава. Больному показано дальнейшее лечение в условиях стационара.

Источник: http://istorii-bolezni.ru/zakrytyj-medialnyj-perelom-shejki-levogo-bedra/

Эндопротезирование тазобедренного сустава история болезни по травматологии

Возраст: 61 год (3.12.1944)

Дата поступления: 27.03.

Дата курации: 27.04.2006-6.05.2006

Жалобы при поступлении: на боли в области тазобедренных суставов, боли по наружной поверхности правого бедра; боли в области правого коленного сустава; чувство покалывания в правом бедре; ограничение движения в правом тазобедренном суставе.

Жалобы на момент курации: на боли в области правого тазобедренного сустава; ограничение подвижности в правом тазобедренном суставе вследствие болезненности.

Больна с 2002 года, когда впервые появились боли в правом тазобедренном суставе. За медицинской помощью не обращалась. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в суставе. Самостоятельно принимала ортофен, после чего отмечала снижение болей. С сентября 2005 года отмечает усиление болей, ограничение подвижности в правом тазобедренном суставе. 27.03.2006 госпитализирована в 17 отделение областной клинической больницы г. Рязани, где были проведены обследования и поставлен диагноз: Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава. Проведена предоперационная подготовка, лечение сопутствующих патологий и 26.04.2006 операция: первичное тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, цементная фиксация компонентов.

Родилась в Тамбовской области с. Ваново в 1944 году. Росла и развивалась нормально.

Бытовой анамнез: условия проживания удовлетворительные.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, ОРЗ. В 1994 г. перенесла операцию – артродез левого коленного сустава; в 2003,2004,2005 годах операции по поводу грыжи передней брюшной стенки.

Сопутствующие заболевания: Остехондроз. Спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, остеопороз.

Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты, сочетанный порок аортального клапана. Хроническая сердечная недостаточность I ст. Гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск IV.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.

Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии.

Аллергический анамнез: без особенностей.

Наследственность: не отягощена.

Состояние больной удовлетворительное. Положение вынужденное. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.

Кожные покровы: розовой окраски, высыпания отсутствуют, на передней брюшной стенке имеется постоперационный рубец около 10 см, на латеральной поверхности бедра постоперационный шов около 30 см. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Повышенное отложение подкожной жировой клетчатки на животе бедрах, плечах. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 5 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышцы развиты умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. В левом тазобедренном суставе движения ограничены умеренно болезненны, в левом коленном суставе движения отсутствуют, в левом голеностопном суставе снижены, безболезненны. В правом тазобедренном суставе движения ограничены болезненны, в коленном суставе незначительно снижены, безболезненны. В остальных суставах движения в полном объеме, безболезненны.

Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров.

Движения в тазобедренном суставе:

Сгибание/разгибание 30°/30° 80°/0°

Отведение/приведение 0°/0° 0°/0°

Ротация внутрь/наружу 0°/0° 0°/0°

Объем бедра 51 см 50 см

Объем голени 35 см 35 см

Исследование сердечно — сосудистой системы

Осмотр области сердца.

Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 3-го ребра.

Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.

Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок располагается — в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.

При аускультации тоны сердца приглушены, имеется акцент второго тона на аорте. Артериальное давление 130/90.

Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено. Гортань не деформирована.

Соотношение вдох/выдох не изменено. В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует.

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков не увеличена.

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 25. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичность снижена. Голосовое дрожание не ослаблено.

При перкуссии отмечается легочный звук с обеих сторон.

высота стояния спер.

высота стояния сзади

по среднеключичной 7 ребро не определ.

по переднеподмышечной 8 ребро 8ребро

по среднеподмышечной 9 ребро 9 ребро

по заднеподмышечной 10 ребро 10 ребро

по лопаточной 10 ребро 10 ребро

по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легкого

по среднеподмышечной 8см 8см

При аускультации: дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов и патологических шумов не выслушивается.

Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.

Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.

Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Безболезненная.

Мочеиспускание безболезненно, количество мочи в норме.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

На основании жалоб больной: на боли в области тазобедренных суставов, боли по наружной поверхности правого бедра; чувство покалывания в правом бедре; ограничение движения в правом тазобедренном суставе.

На основании анамнеза заболевания: больна с 2002 года, когда впервые появились боли в правом тазобедренном суставе. За медицинской помощью не обращалась. Постепенно боли усиливались, появились ограничения подвижности в суставе. Самостоятельно принимала ортофен, после чего отмечала снижение болей. С сентября 2005 года отмечает усиление болей, ограничение подвижности в правом тазобедренном суставе. 27.03.2006 госпитализирована в 17 отделение областной клинической больницы г. Рязани, где были проведены обследования и поставлен диагноз: Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава. Проведена операция: первичное тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава, цементная фиксация компонентов.

На основании данных объективного обследования:

В левом тазобедренном суставе движения ограничены умеренно болезненны, в правом тазобедренном суставе движения ограничены болезненны. Область тазобедренных суставов при пальпации болезненна. Движения в правом тазобедренном суставе ограничены болезненностью. Движения в тазобедренном суставе:

Сгибание/разгибание 30°/30° 80°/0°

Отведение/приведение 0°/0° 0°/0°

Ротация внутрь/наружу 0°/0° 0°/0°

Объем бедра 51 см 50 см

Объем голени 35 см 35 см

Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава.

Остехондроз. Спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, остеопороз.

Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты, сочетанный аортальный порок. Хроническая сердечная недостаточность I ст. Гипертоническая болезнь II ст. III ст. риск IV.

Язвенная болезнь желудка в стадии обострения, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.

Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин (общий, прямой, непрямой) АСТ, АЛТ, мочевина, остаточный азот, креатинин.

3. Исследование крови на RW

4. Глюкоза крови.

6. Анализ крови на группу и резус-фактор

7. Общий анализ мочи

8. Кал на яйца глист

9. Рентгенограмма грудной клетки

10. Рентгенограмма тазобедренных суставов.

11. Рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника в 2-х проекциях.

12. Рентгенограмма коленных суставов в 2-х проекциях

13. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

14. Ультразвуковое исследование сердца

16. Консультация терапевта

17. Консультация невролога

18. Консультация гастроэнтеролога

19. Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей

20. Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Эритро-циты, х1012/л Гемо-глобин,

г/л Ht Цв.пока-затель Лейкоциты,

28.03.06 4,,94 6,3 9 28

26.04.06 4,,42 0,95 8,1 2 27

27.04.06 4,,41

28.04.06 4,,38

29.04.06 4,,41

Уд.вес Реакция Цвет Прозра-чность Белок, г/л Плоский эпителий в п/з Лейкоциты в п/з Эритро-циты в п/з Окса-латы Слизь

28.03.кислая Желт. прозрачная 0-1

25.04.кислая С/ж прозрачнаяЕдин. 1-2

27.04.кислая Желт. прозрачная 0,

29.04.кислая н/т 0,033 Един. + +++

Заключение: 0(I) Rh+

Заключение: 4,6 ммоль/л

Билирубин общий — 12,4 мкмоль/л

прямой – 2,4 мкмоль/л

непрямой – 10,0 мкмоль/л

Мочевина: 4,8 ммоль/л

АСТ: 1,40 мкмоль/л

АЛТ: 1,37 мкмоль/л

Остаточный азот: 17,4 ммоль/л

Креатинин: 0,05 мкмоль/л

Фибриноген — 3,77 г/л

Фибринолитическая активность 12`

Толерантность плазмы к гепатиту — 7`

Тромбиновое время — 16«

Активность фибриназы 60%

Протромбиновый индекс 0,76

28.03.2006 Анализ крови на RW

Заключение: RW отрицательная

Заключение: Я/г – «отрицательно», паразиты – «отрицательно».

27.03.2006 Ультразвуковое исследование щитовидной железы № 533

Щитовидная железа расположена низко. Структура неоднородна, эхогенность умеренно снижена.

Правая доля: 23х21х57 мм

Левая доля: 24х21х62 мм

На рентгенограмме таза в правом тазобедренном суставе щель значительно сужена, отмечается субхондральный склероз и краевые костные разрастания. Слева умеренный субхондральный склероз суставной впадины.

Заключение: Деформирующий артроз тазобедренных суставов: справа III ст., слева I ст.

На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника определяется диффузный остеопороз, выраженные проявления деформирующего спондилеза в виде остеофитов по боковым и передней поверхностям тел позвонков.

На рентгенограмме коленных суставов слева определяется костный анкилоз, справа умеренно выраженные проявления деформирующего артроза в виде сужения суставной щели.

Левый желудочек: полость нормальных размеров

КДР 5,1 см, КСР 3,3 см

Толщина МЖП 11 мм, ЗСЛЖ 11 мм

Глобальная сократимость: удовлетворительная

Фракция выброса 64%, FS 35%, VA>VE, IVRT – 0,12 c

Локальная сократимость: нарушений не выявлено.

Правый желудочек: нормальных размеров. ПЗР 1,6 см

Левое предсердие: умеренно увеличено до 3,7х5,1х4,1 см

Правое предсердие: не увеличено.

Аорта: нормальных размеров. АО — 3,2 см.

Особенности: стенки неравномерно утолщены в восходящем отделе участки кальцификации.

Легочная артерия: нормальных размеров.

Митральный клапан: без изменений, признаков стеноза нет. Регургитация I ст.

Аортальный клапан: три створки. Амплитуда расширения 1,2 см, есть признаки стеноза. Максимальный градиент 24 мм.рт.ст. Регургитация I ст.

Клапан легочной артерии: изменений нет

Трикуспидальный клапан: изменений нет.

Прочее: патологических шунтов, легочной гипертензии не выявлено.

Заключение: сочетанный порок аортальный порок, умеренный стеноз, недостаточност аотрального клапана. Признаки атеросклероза аорты, аортального клапана. Увеличение левого предсердия. Нарушение диастолической функции левого желудочка по I типу.

Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка абдоминального отдела гиперемирована. Кардия смыкается не полностью. Желудок содержит умеренное количество мутной жидкости, расправляется воздухом хорошо. Складки умеренно выражены, извиты. Перистальтика прослеживается. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована. В антральном отделе по малой кривизне дефект слизистой глубиной 0,1-0,2 см. Биопсия и мазок.

Привратник проходим. Луковица деформирована. Слизистая отечна, гиперемирована.

Заключение: Язва антрального отдела желудка. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Недостаточность кардии. Бульбит.Рефлюкс-эзофагит.

Микроскопически: Язва желудка в стадии обострения

В мазке: покровно-ямочный эпителий с участками умеренной и выраженной дисплазии.

Синусовый ритм, нормальное положение ЭОС. ЧСС 85/мин.

Синусовый ритм. В сравнении с ЭКГ от 27.03.2006 форма QRST без динамики. ЧСС 75/мин.

Глубокие вены сафено-феморального соустья, ствол большой подкожной вены проходимы во всех отделах, при компрессии полностью сжимаемы. Кровоток по глубоким венам спонтанный, синхронный с дыханием. Ретроградный сброс при проксимальной компрессии по подколенной и заднебоковым венам слева – признаки посттромботической реканализации. На голени с обеих сторон несостоятельные подкожные притоки большой подкожной вены.

Заключение: Эхо-признаки посттромбофлебической болезни реканализованной формы (подколенно-берцовый сегмент) слева. Малые проявления варикозной болезни в бассейнебольшой подкожной вены с обеих сторон.

Печень однородна. Эхогенность повышена. Край по реберной дуге.

Желчный пузырь 85х37 мм. Толщина стенки 3 мм. В просвете конкремент 24 мм. Протоки не расширены. Холедох 5 мм.

Поджелудочная железа уплотнена, не увеличена, без очаговости.

RD 109х49 мм ТСП 16 мм

RS 114х52 ТСП 17 мм

Контуры почек ровные, лоханки слева расширены до 20 мм. Дополнительных образований в почках нет.

Селезенка без особенностей.

Диагноз: Язвенная болезнь желудка впервые выявленная в стадии обострения, НПВС-ассоциированная. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия.

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит вне обострения.

Но-шпа 0,04 2 таблетки 2 раза в день при болях

Панкреатин 2 таблетки 3 раза в день по необходимости

Омез 0,02 1 капсула 2 раза в день за 30 минут до еды, 14 дней, затем 1 капсула утром при приеме НПВС

Амоксициллин 0,5 1 капсула 4 раза в день, 7 дней

Кларитромицин 0,5 1 капсула 2 раза в день, 7 дней.

Диагноз: Спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, остепороз с хроническим болевым синдромом.

Кальцемин 1 таблетка 2 раза в день

Трентал 2,0 №10 в/в капельно

Мексидол 2,0 № 10 в/в струйно

Актовегин 5,0 № 10 в/в струйно

Мильгамма 2,0 №10 в/м через день.

Гипертоническая болезнь II cт. II ст. риск IV. Поражение сосудов сердца и головного мозга. Язвенная болезнь желудка.

Ожирение III ст.

Энап 0,01 1 таблетка 2 раза в день

Атенолол 0,05 1 таблетка 2 раза в день

Индапамид 0,таблетка утром.

Окончательный диагноз и его обоснование.

а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов:

29.03.2006 Рентгенограмма позвоночника, коленных суставов, тазобедренных суставов № 1259.

Заключение: Деформирующий артроз тазобедренных суставов: справа III ст., слева I ст.

На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника определяется диффузный остеопороз, выраженные проявления деформирующего спондилеза в виде остеофитов по боковым и передней поверхностям тел позвонков.

На рентгенограмме коленных суставов слева определяется костный анкилоз, справа умеренно выраженные проявления деформирующего артроза в виде сужения суставной щели.

Диагноз: Язвенная болезнь желудка впервые выявленная в стадии обострения, НПВС-ассоциированная. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит вне обострения.

30.03.2006 Консультация невролога

Диагноз: Спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, остепороз с хроническим болевым синдромом.

31.03.2006 Консультация терапевта

Диагноз: ИБС, атеросклероз аорты, сочетанный аортальный порок. ХСН I ст.

Гипертоническая болезнь II cт. II ст. риск IV. Поражение сосудов сердца и головного мозга. Язвенная болезнь желудка. Ожирение III ст.

Можно поставить окончательный диагноз:

Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава.

Остехондроз. Спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, остепороз с хроническим болевым синдромом.

Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз аорты, сочетанный аортальный порок. Хроническая сердечная недостаточность I ст.

Гипертоническая болезнь II cт. II ст. риск IV.

Язвенная болезнь желудка в стадии обострения, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.

Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии.

Ожирение III ст.

С целью профилактики постоперационного инфекционного процесса необходимо назначить антибиотики

— Цефазолин 1,0 в/м 3 раза в день.

— Метронидазол 100,0 в/в капельно (профилактика анаэробной инфекции)

— 5НОК 0,05 2 таблетки 3 раза в день

С целью купирования болевого синдрома анальгетики:

— анальгин 50% — 2 мл в/м

— баралгин 5 мл в/м

При отсутствии эффекта от ненаркотических:

— Промедол 2 % 1 мл в/м

С целью коррекции метаболических процессов вводят энергодающие препараты:

— Глюкоза 5%ml

Для улучшения регенерации хряща применяют:

— Румалон 1 мл 3 раза в неделю. Курсом 25 инъекций, курс повторяют 2 раза в год.

Для лечения сопутствующей патологии:

При болях в области живота:

— Но-шпа 0,04 1 таблетка 3 раза в день.

— Панкреатин 2 таблетки 3 раза в день.

Для лечения язвенной болезни:

— Омепразол – 0,02 1 капсула 2 раза в день.

— Кларитромицин 0,25 2 капсулы 2 раза в день.

— Метронидазол 0,5 1 таблетка 2 раза в день.

Для лечения гипертонической болезни:

— Индапамид 0,таблетка утром.

— Энап 0,01 1 таблетка 2 раза в день.

Для улучшения микроциркуляции в сосудах:

— Трентал 2,0 №10 в/в капельно

— Мексидол 2,0 № 10 в/в струйно

— Актовегин 5,0 № 10 в/в струйно

Больная Соломатина Л.П. поступила в 17 травматологическое отделение с жалобами на боли в области тазобедренных суставов, боли по наружной поверхности правого бедра; боли в области правого коленного сустава; чувство покалывания в правом бедре; ограничение движения в правом тазобедренном суставе. Диагноз: Двусторонний коксартроз справа III ст., слева I ст. Смешанная контрактура правого тазобедренного сустава.

Общий анализ крови

Эритро-циты, х1012/л Гемо-глобин,

г/л Ht Цв.пока-затель Лейкоциты,

28.03.06 4,,94 6,3 9 28

Общий анализ мочи

Уд.вес Реакция Цвет Прозра-чность Белок, г/л Плоский эпителий в п/з Лейкоциты в п/з Эритро-циты в п/з Окса-латы Слизь

28.03.кислая Желт. прозрачная 0-1

25.04.кислая С/ж прозрачнаяЕдин. 1-2

Анализ крови на группу и резус-фактор: Заключение: 0(I) Rh+

Глюкоза крови 4,6 ммоль/л

28.03.2006 Биохимический анализ крови

Билирубин общий — 12,4 мкмоль/л

прямой – 2,4 мкмоль/л

непрямой – 10,0 мкмоль/л

Мочевина: 4,8 ммоль/л

АСТ: 1,40 мкмоль/л

АЛТ: 1,37 мкмоль/л

Остаточный азот: 17,4 ммоль/л

Креатинин: 0,05 мкмоль/л

Фибриноген — 3,77 г/л

Фибринолитическая активность 12`

Толерантность плазмы к гепатиту — 7`

Тромбиновое время — 16«

Активность фибриназы 60%

Протромбиновый индекс 0,76

28.03.2006 Анализ крови на RW

Заключение: RW отрицательная

29.03.2006 Рентгенограмма позвоночника, коленных суставов, тазобедренных суставов № 1259. Заключение: Деформирующий артроз тазобедренных суставов: справа III ст., слева I ст.

Больная консультирована неврологом, терапевтом, гастроэнтерологом.

Но-шпа 0,04 2 таблетки 2 раза в день при болях

Панкреатин 2 таблетки 3 раза в день по необходимости

Омез 0,02 1 капсула 2 раза в день за 30 минут до еды, 14 дней, затем 1 капсула утром при приеме НПВС

Амоксициллин 0,5 1 капсула 4 раза в день, 7 дней

Кларитромицин 0,5 1 капсула 2 раза в день, 7 дней.

Кальцемин 1 таблетка 2 раза в день

Трентал 2,0 №10 в/в капельно

Мексидол 2,0 № 10 в/в струйно

Актовегин 5,0 № 10 в/в струйно

Мильгамма 2,0 №10 в/м через день.

Энап 0,01 1 таблетка 2 раза в день

Атенолол 0,05 1 таблетка 2 раза в день

Индапамид 0,таблетка утром.

На фоне проводимого лечения отмечена положительная динамика.

Планируется проведение эндопротезирования правого тазобедренного сустава эндопротезом СФЕН. Цементная фиксация компонентов.

Первичное тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом СФЕН, цементная фиксация компонентов.

В положении на левом боку под спиномозговой анестезией после обработки операционного поля антисептиками произведен прямой боковой кожный разрез по наружной поверхности бедра в проекции тазобедренного сустава 14 см. Края раны обшиты материалом. Доступом Хардинга рассечены мягкие ткани, капсула. После мобилизации проксимального отдела бедра, головка бедра вывихнута из впадины. Головка резко деформирована, суставной хрящ практически отсутствует. Через грушевидную ямку проведено вскрытие костномозгового канала бедра, разверткой обработан канал, установлен шаблон для резекции. Головка резерцирована по шаблону. Проксимальный отдел отведен кзади иссечены края вертлужной впадины. Они деформированы.

Впадина обработана грибовидными фрезами до кровоточащей кости под размер №54. тест чашка №52, стояние удовлетворительное, покрытие полное. Выраженный остепороз вертлужной впадины, вскрыто несколько кист, кюретаж полости кист.

В вертлужной впадине сформировано 6 фрезевых углублений, имплантирована чашка № 5 цементной фиксации. Проксимальный отдел бедра последовательно обработан фигурным рашпилем под размер №7. Стояние №7М удовлетворительное. Примерочная головка XL. Пробное вправление- движение в полном объеме, тенденции к вывиху нет. Импиджмент синдрома нет, офсет достаточный.

Установлена ножка СФЕН №7М размера, цементной фиксации, головка CoCr 28 № XL. Головка вправлена в вертлужную впадину. Рентгеноконтроль – положение правильное. Рана двукратно промыта антисептиками, осушена, активный дренаж. Послойно ушита.

Асептическая повязка. Эластические бинты на обе конечности. Нога уложена в деротационную шину.

Источник: http://anamnes.ru/load/istorija_bolezni_po_travmatologii/dvustoronnij_koksartroz_sprava_iii_st_sleva_i_st_smeshannaja_kontraktura_pravogo_tazobedrennogo_sustava/